胆囊结石的最佳治疗方法

精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜胆囊结石的最佳治疗方法篇一：胆囊结石最有效的治疗方法,得了胆囊结石该怎么办胆囊结石最有效的治疗方法，得了胆囊结石该怎么办胆囊结石最有效的西医治疗方法一、手术治疗：近年出现许多对胆囊结石病的非手术治疗方法，有的曾风行一时，但最终未能通过实践的检验。如口服药物溶石治疗、接触性溶石治疗、体外震波碎石等。一些介入性治疗旨在取除结石而保存胆囊，如经皮胆镜超声碎石、取石，小切口胆囊切开取石等，因保留了形成结石的温床——病理胆囊，存在结石复发率高的弊端。所谓小切口胆囊切除术须建立一系列的精细的工作程序，才能收到较好的效果，而不只是单纯将切口做得小一些。经过多年实践的检验，外科手术治疗仍是当今治疗症状性胆囊结石的首选方法。微创手术是当前外科学发展的趋势，腹腔镜胆囊切除术符合当前发展的趋势。1.胆囊结石开腹手术适应证(1)胆囊结石伴急性胆囊炎，发病72h以内，有明确手术指征(化脓性、坏疽性、梗阻性)。(2)慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效，超声提示胆囊壁增厚者。(3)有症状的胆囊结石，尤其是易造成嵌顿的小结石。(4)胆囊萎缩已无功能。精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜(5)胆囊内、外瘘，特别是胆囊造口术后的黏液性瘘管。(6)糖尿病病人的胆囊结石。2.胆囊结石开腹手术禁忌证(1)不能用胆囊病变解释的右上腹部慢性疼痛，超声和胆囊造影未发现胆囊异常。(2)梗阻性黄疸病因未明确前不应盲目切除胆囊。(3)严重心、肺、肝、肾功能不全或有其他严重内科疾病不能耐受胆囊切除者。3.对符合以下情况的急性胆囊炎病人可以先用非手术治疗，待急性期过后施行择期手术。(1)初次发作症状较轻的年轻患者。(2)保守治疗后病情迅速缓解者。(3)临床症状不够典型者。(4)发病已3天以上，无紧急手术指征、保守治疗症状减轻者。4.常用的手术方式有开腹胆囊切除手术和腹腔镜胆囊切除术。传统的开腹手术分顺行性切除和逆行性切除两种。如遇胆囊三角解剖异常或炎症、水肿、严重粘连不易分离时，亦可采用顺逆结合的方法切除胆囊。(1)顺行性胆囊切除：①显露和处理胆囊管：沿肝十二指肠韧带外缘剪开胆囊颈部左侧的腹膜，仔细分离出胆囊管，距胆总管0.5cm处钳夹切断胆囊管结扎。精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜②处理胆囊动脉：解剖胆囊三角，找到胆囊动脉，注意其与肝右动脉的关系，证实其分布至胆囊后，在靠近胆囊一侧钳夹、切断并结扎，近端双重结扎。如能清楚辨认局部解剖关系，可先于胆囊三角区将胆囊动脉结扎切断后，再处理胆囊管。这样手术野干净、出血少，可放心牵拉胆囊管，使扭曲盘旋状的胆囊管伸直，容易认清和胆总管的关系。如胆囊动脉没有被切断、结扎，在牵拉胆囊时，很可能撕破或拉断胆囊动脉，引起大出血。③剥除胆囊：在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，距离肝脏边缘1～1.5cm处，切开胆囊浆膜，如近期有过急性炎症，即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离。如胆囊壁增厚、与周围组织粘连不易剥离时，可在胆囊浆膜下注入少量无菌生理盐水或0.25%普鲁卡因，再进行分离。分离胆囊时，可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合，切除胆囊。如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走小胆管时，应予结扎、切断，以免术后出血或形成胆瘘。④处理肝脏：剥除胆囊后，胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫3～5min止血。活动性出血点应结扎或缝扎止血。止血后，将胆囊窝两侧浆膜用丝线做间断缝合，以防渗血或粘连。但若胆囊窝较宽、浆膜较少时，也不一定做缝合。(2)逆行胆囊切除术：①切开胆囊底部浆膜：用卵圆钳夹住胆囊底部做牵引，在胆精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜囊周边距肝界1cm处的浆膜下注入少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，在该处切开浆膜。②分离胆囊：由胆囊底部开始，在胆囊的浆膜下间隙分离胆囊至体部。分离时的结扎、切断都必须紧靠胆囊壁进行。遇粘连紧密、分离困难，可切开胆囊底，用左手食指伸入胆囊内做引导，在胆囊壁外周进行锐性分离。③显露、结扎胆囊动脉：当分离达胆囊颈部时，在其内上方找到胆囊动脉，在贴近胆囊壁处将动脉钳夹、切断、结扎，近端双重结扎。④分离、结扎胆囊管：将胆囊颈部夹住向外牵引，分离覆盖的浆膜，找到胆囊管，分离追踪到与胆总管的交界处。看清二者的关系，在距胆总管0.5cm处钳夹、切断后，切除胆囊。胆囊管残端用中号丝线结扎后加缝扎。(3)腹腔镜胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术现已成为一种成熟的外科技术，并以创伤小、病人痛苦少、恢复快为特点，为广大病人所接受。1992年中华医学会外科学会胆道外科学组调查了全国3986例腹腔镜胆囊切除手术，手术并发症比开腹手术略高，故应严格掌握手术的适应证、禁忌证，并加强技术训练。①适应证：A.有症状的胆囊结石。B.有症状的慢性胆囊炎。C.直径3cm的胆囊结石。D.充满型胆囊结石。E.有症状的和有手术指征的精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜胆囊隆起性病变。F.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。G.估计病人对手术的耐受良好者。②禁忌证：A.相对禁忌证有：a.结石性胆囊炎急性发作期。b.慢性萎缩性结石性胆囊炎。c.继发性胆总管结石。d.有上腹部手术史。e.体态肥胖。f.腹外疝。B.绝对禁忌证：a.伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。b.胆石性急性胰腺炎。c.伴有急性胆管炎。d.原发性胆总管结石及肝内胆管结石。e.梗阻性黄疸。f.胆囊癌。g.胆囊隆起性病变疑为癌变。h.肝硬化门静脉高压症。i.中、后期妊娠。j.腹腔感染、腹膜炎。其他尚有慢性萎缩性胆囊炎，胆囊小于4.5cm×1.5cm，壁厚0.5cm(超声测量)。伴有出血性疾病、凝血功能障碍。重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，以及安放有心脏起搏器者(禁用电凝、电切)。全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征，膈疝。腹腔镜手术的适应证范围随着技术的发展不断扩大。某些原来是手术相对禁忌证的疾病也不断被尝试用腹腔镜来完成。如继发胆总管结石已部分能用腹腔镜手术来解决。在取得必要的经验之后，将有更多的疾病可用腹腔镜手术治疗。③手术步骤：A.制造气腹：沿脐窝下缘做弧形切口，约10mm长，若下腹有过手术，可在脐上缘以避开原手术瘢痕，切开皮肤。术者与第精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜一助手各持布巾钳从脐窝两侧把腹壁提起。术者以右手拇指、食指挟持气腹针(Veress针)，腕部用力，垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜时有两次突破感;判别针尖是否已进入腹腔。可接上抽有生理盐水的注射器，当针尖在腹腔内时呈负压。接上气腹机，若充气压力显示不超过1.73kPa，表明气腹针在腹腔内。开始充气时不应过快，采用低流量充气，1～2L/min。同时观察气腹机上的腹腔内压力，充气时压力应不超过1.73kPa，过高说明气腹针的位置不正确或麻醉过浅及肌肉不够松弛，要做适当调整。当腹部开始隆起和肝浊音界消失时，可改为高流量自动充气，直至达到预定值(1.73～2.00kPa)，此时充气3～4L，病人腹部完全隆起，可以开始手术操作。在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起，用10mm套管针穿刺，第1次穿刺带有一定的“盲目性”，是腹腔镜中较危险的一个步骤，要格外小心。将套管针缓慢地转动，用力均匀地进针，进入腹腔时有一个突然阻力消失的感觉，打开封闭的气阀有气体逸出，此即穿刺成功。连接气腹机保持腹腔内恒定压力。然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺，放入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械;在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺，以放入冲洗器和胆囊固定抓钳。这时人工气腹和准备工作已完成。精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜由于制造气腹和第1次套管针穿刺可误伤腹腔内的大血管和肠管，且术中不易发现。近来不少人改为在脐部开一小口，找到腹膜，直接把套管针放入腹腔充气。气腹制造成功后，开始手术操作。手术的分工各医院有不同的习惯，解放军总医院由术者掌握胆囊固定抓钳和电凝钩，负责手术的全部操作;第一助手掌握冲洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露;第二助手掌握腹腔镜使手术野始终显示在电视屏幕的中央。B.解剖Calot三角区：用抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann囊，向右上方牵引。最好将胆囊管牵引与胆总管垂直，以便明显区分两者，但注意不能把胆总管牵引成角。用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，分清胆总管和肝总管。因该处离胆总管较近，尽量少用电凝，以免误伤胆总管。用电凝钩上下游离胆囊管。并看清胆囊管和胆总管的关系。在尽量靠近胆囊颈的地方上钛夹，两个钛夹之间应有足够的距离，钛夹距离胆总管至少应有0.5cm。在两钛夹之间用剪刀剪开，不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。而后在其后方找到胆囊动脉，并置钛夹剪断。切断胆囊动脉后不能用力牵拉，以免拉断胆囊动脉，并注意胆囊的后支血管。仔细剥离胆囊，电凝或上钛夹止血。C.切除胆囊：夹住胆囊颈向上牵引，沿着胆囊壁小心剥离，助手应协助牵拉使胆囊和肝床有一定的张力。将胆囊完整地剥下，放在肝右上方。肝床用电凝止血，用生理盐水仔细冲洗，精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜检查有无出血和胆漏(在肝门处置一纱布块，取出后检查有无胆汁染色)。吸尽腹腔内积水后将腹腔镜转换到剑突下套管中，让出脐部切口，以便下一步从结构比较松弛、容易扩张的脐部切口取出大于1cm的含结石的胆囊，如果结石较小也可以从剑突下的戳孔取出。D.取出胆囊：从脐部的套管中将有齿爪钳送入腹腔，在监视下抓住胆囊管的残端，将胆囊慢慢地拖入套管鞘内，连同套管鞘一起拔出。在抓胆囊时要注意将胆囊放在肝上，以避免锋利的钳齿误伤肠管。如果结石较大或胆囊张力高，切不可用力拔出，以免胆囊破裂，结石和胆汁漏入腹腔。这时可用血管钳将切口撑大后取出，也可用扩张器把该切口扩张至2.0cm，如果结石太大可将该切口延长。如有胆汁漏至腹腔，应用湿纱布从脐部切口进入将胆汁吸净。结石太大不能从切口中取出时也可以先把胆囊打开，用吸引器吸干胆囊内的胆汁，钳碎结石后一一取出，如果发现有结石落入腹腔中要予取尽。检查腹腔内无积血和液体后拔出腹腔镜，打开套管的阀门排出腹腔内的二氧化碳气体，然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用细线做筋膜层缝合1～2针，将各切口用无菌胶膜闭合。④术中注意要点：A.制造气腹时的注意事项：对肥胖病人进行腹壁穿刺时，两次的突破感不明显，为证实针尖确实在腹腔内，可将抽有盐水精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜的注射器接上气腹针，若见注射器内的盐水随着重力自然地流进腹腔，说明此时穿刺针已进入腹腔。在充气时要始终注视气体流量计，在4L/min时压力不应超过1.73kPa，充气时腹部均匀地隆起，肝浊音界消失。气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠管粘连，可做Palmer抽吸试验：将抽有生理盐水的10ml注射器接上18号针头，经脐部穿入腹腔，此时腹腔内的二氧化碳气体将注射器的盐水往外推，进入针管的仅为气体，提示此处无肠管，若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连，若抽出肠液则提示有肠管粘连。B.高频电刀使用注意事项：在腹腔镜脏器损伤中电刀误伤胆总管和肠管是最多见的，应引起注意。腹腔镜器械如电凝钩等的绝缘层应完整，有损坏时要及时更换;术前准备要充分，要进行灌肠以消除肠胀气;采用低压高频电凝，在200V时是安全的，在切割时不应产生电离火花;对于肠管的损伤，术者往往当时未能发现，所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中;术者在使用电凝钩时，用力应保持向上(腹壁)，以防电凝钩反弹灼伤周围的器官。C.解剖Calot三角：主要是防止胆管损伤。胆管的行走异常是常见的，所以要特别小心。在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管，最好只用电凝钩或分离钳细心地解剖，在Calot三角粘连很严重或充血水肿明显，胆总管精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜分辨不清时，应明智地转为开腹手术。D.处理