烧伤创面处理和补液策略程

烧伤创面处理和补液策略呼伦贝尔市人民医院刘瑞烧伤面积的测算1.中国新九分法(ChineseWay/Roleofnine)2.手掌法(Palmmethodforestimationburnsurfacearea)烧伤面积的计算（中国新九分法）部位占成人体表%占儿童体表%头部发部39+(12-年龄)面部39颈部3双上肢双上臂79×2双前臂69×2双手5躯干躯干前139×3躯干后139×3会阴1双下肢双臀5*9×5+1-(12-年龄)双大腿21双小腿139*5+1双足7*手掌法不论年龄或性别，将患者手的五指并拢，单掌面积大约为本人身体体表面积的1%，这种方法对小面积烧伤的估计，较为方便。在估计大面积烧伤时，可与九分法结合应用。患者手掌＝1％手掌法烧伤深度（三度四分法）1、Ⅰ度烧伤（Firstdegreeburns）2、浅Ⅱ度烧伤（Superficialpartial-thicknessburns）3、深Ⅱ度烧伤（Deeppartial-thicknessburns）4、Ⅲ度烧伤（Full-thicknessburns/Thirddegreeburns）烧伤深度烧伤深度的识别：Ⅰ°烧伤1、层次：仅伤及表皮层，生发层完好2、感觉：轻痛3、外形：皮肤红斑，轻度红肿疼痛，有不同程度的感觉过敏4、预后：1周内（多为4~5天）愈合，无疤痕烧伤深度的识别：浅二度烧伤1、层次：伤及真皮浅层，部分生发层完好2、感觉：皮肤疼痛明显3、外形：皮肤大水泡，基底红润4、预后：2周愈合，不留疤痕，可能有色素改变浅二度烧伤深二度烧伤、层次：伤及真皮深层、有皮岛残留2、感觉：痛觉减退3、外形：有大小不等的水泡，基底红白相间或苍白，可见网状栓塞的毛细血管4、预后：3～5周愈合、疤痕明显°深Ⅱ°烧伤深二度烧伤三度烧伤1、层次：伤及皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨骼2、感觉：疼痛消失、感觉迟钝3、外形：焦痂呈皮革样变，创面干燥，可见树枝状栓塞的皮下血管4、预后：大部分创面需植皮愈合三度烧伤几度？三度烧伤烧伤严重性分度(Degreeofburns)轻度烧伤(Milddegreeburns)：Ⅱ°烧伤面积≤9%中度烧伤(Moderatedegreeburns)：Ⅱ°烧伤面积10%~29%，或Ⅲ°烧伤面积＜10%重度烧伤(Severedegreeburns)：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ°烧伤面积10%~19%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤(Majordegreeburns)：烧伤总面积≥50%；或Ⅲ°烧伤面积≥20%；或已有严重并发症。注意：烧伤面积计算及严重性分度不包括Ⅰ度烧伤面积有下列情况之一者，均属重度烧伤范围：①全身情况较差或已休克②复合伤或中毒③中、重度吸入性损伤④婴儿头面烧伤超过5%吸入性损伤(Inhalationinjury)致伤因素：热力化学物质：局部腐蚀全身中毒诊断现场相对密闭呼吸道刺激症状口鼻周有深度烧伤轻度：声门以上中度：声门至主支气管重度：支气管至肺泡吸入性损伤密闭环境内受伤声音嘶哑面颈部深度烧伤口鼻腔大量分泌物呼吸道刺激症状呼吸困难烧伤目标治疗1.保护创面,促进创面早期愈合，避免外观改变及功能障碍。2.尽早恢复血流动力学稳定，减轻重要脏器缺血缺氧损害。3.防治创面感染和全身侵袭性感染。4.防治MODS严重烧伤救治成功关键点探讨1.烧伤创面处理2.烧伤补液3.脓毒症及MODS4.功能恢复烧伤创面处理探讨到目前常用的三种方法：1.湿法2.干法3.削/磨/切痂、植皮术烧伤创面处理—湿法湿润烧伤疗法与湿润烧伤膏（MEBT/MEBO）----烧伤皮肤再生疗法以创面皮肤原位再生为技术核心,以深度烧伤无瘢痕愈合为判断标准的烧伤皮肤再生医疗技术。祛腐：无损伤液化排除坏死组织生肌：激活潜能再生细胞，以原位干细胞再生修复代表人物：徐荣祥(1958-),男(汉族),山东沾化县人,1982年毕业于青岛医学院,现从事再生医学研究,中国中西医结合学会烧伤专业委员主任委员,《中国烧伤创疡杂志》主编,主任医师、教授。湿润烧伤疗法与湿润烧伤膏（MEBT/MEBO）理论观点：烧伤创面的皮肤再生修复必须在创面坏死皮肤组织清除的情况下方可完成。如果以外科切除(或削除)方式去除坏死皮肤组织,势必将部分处于间生态的组织(还未完全坏死、尚存生机的组织)切除,同时也切除了残存于创基的大量含有外胚层基因的信息细胞和潜能再生细胞。由于这些细胞是烧伤创面再生修复的最基本的物质基础,故临床治疗原则应是尽量保护好这些组织细胞,使其充分发挥在原位转化干细胞再生修复烧伤创面过程中的作用。桥梁----纤维隔离膜神奇的膜----纤维隔离膜半透膜，类似角膜原位干细胞再生皮肤组织器官的生命保护膜。组织水分蒸发量与正常皮肤相近似,说明它替代了正常皮肤组织的保护和呼吸功能,即不出现因创面干燥暴露而发生的大量水分丢失,也不发生象凡士林完全封闭创面所造成的组织窒息和浸渍。能使隔离膜两侧的水相(创面组织)和油相(MEBO)之间形成渗透递度,使各种物质成分以离子对流方式发生交换,创面的代谢产物可通过渗透作用排泄到隔离膜的外表层。同理,MEBO中的营养成分和具有生物活性的药物成分,也会通过隔离膜渗透到创面深层,充分发挥其促进皮肤组织再生修复的生理和药理作用。MEBT/MEBO创面再生修复的“三个条件”：1.湿润环境。2.培养皮肤角蛋白19型干细胞基础。3.规范的技术。创面换药“三不原则”，不痛、不出血、不损伤创面处理：“三个及时”【及时清理液化物、及时清理坏死组织，及时供药（4小时一次）】；“三不积留”【不积留坏死组织、不积留液化物、不积留多余的MEBO药膏】烧伤创面处理----干法暴露包扎磺胺嘧啶银治疗烧伤创面较强的抗感染力。药物储备库。创面上形成一层淡灰色的薄痂。促进创面干燥、结痂。创面特殊臭味明显减少,创缘反应较轻,脓毒血症和败血症发生率明显下降。该药使用方法简单,且用后患者痛苦小,很适用于暴露部位烧伤创面的治疗,为目前比较理想的烧伤创面治疗用药。纳米银（略）削/磨/切痂、皮肤覆盖术积极清除坏死组织、及时封闭创面减轻全身烧伤反应，控制感染配合早期植皮覆盖创面，可达到挽救生命，缩短病程，尽早恢复功能存在肌腱、骨关节、大血管和神经干等深部组织暴露，创面局部血供营养较差，需采用(肌)皮瓣修复策略？干湿法比较MEBO在止痛效果、消除色素沉着和减轻瘢痕发生率方面优于磺胺嘧啶银。磺胺嘧啶银在预防、控制创面感染,加快深度烧伤创面愈合等方面优于湿润烧伤膏。MEBO---趋向于1.面部烧伤2.小面积烧伤3.烧伤深度浅4.感染轻磺胺嘧啶银---趋向于躯干和四肢烧伤面积大深度较深感染创面深二度烧伤----趋向于深二度烧伤处于中间态，，特点：1.伤及真皮深层,通过残存的毛囊、汗腺等皮肤成分可自行愈合。2.炎症反应过度，大量渗出和坏死组织的存在加重感染中毒（多途径）3.损伤程度常进行性加深！伤后第1天尚可见有血液流动的细小血管,暴露后次日这些小血管全部栓塞！4.疗程长,愈合后瘢痕严重棘手深二度烧伤----趋向于TBSA30%。手和关节部位早期采用削痂、磨痂或清创后覆盖自体/异体皮的方法处理。1.能清除坏死组织,使烧伤转变成新的创伤,启动愈合过程,释放多种生长因子,有利于创面愈合;术中引流水肿液可以减轻毒血症。2.覆盖皮肤，及时封闭创面，减少体液丢失，有利于休克恢复，功能重建。3.减轻创面感染和全身侵袭性感染，有利于防治脓毒症和内脏器官损害。三度烧伤对大面积三度烧伤进行早期切痂植皮术已成为国内外烧伤界的共识。早期切痂及时清除病灶，可减轻全身烧伤反应，控制感染，减少并发症。同时配合早期植皮覆盖创面，可达到挽救生命，缩短病程，尽早恢复功能的目的，存在肌腱、骨关节、大血管和神经干等深部组织暴露，创面局部血供营养较差，常需采用(肌)皮瓣修复。较小创面、周围皮肤未受伤时，可选用局部旋转皮瓣、推进皮瓣、邻指皮瓣等。较大创面、周围组织损伤时可采用远位带蒂皮瓣如腹部皮瓣、胸部皮瓣、交腿(臂)皮瓣，也可采用游离皮瓣修复创面皮肤来源：自体皮片、自体网状皮、异体皮、人工皮等。总结综上所述,在烧伤创面处理上,应综合患者创面部位、面积、深度、感染程度进行个体化选择。烧伤补液补液公式探讨烧伤休克补液沿用至今（补多少、补什么）第一个24小时内第二个24小时内每1%面积、公斤体重补液量（额外丢失）成人儿童婴儿第一个24小时的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶体液:胶体液（补什么）中、重度2:1同左特重1:1基础需水量（5%葡萄糖）2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左烧伤补液研究追溯（一）1921年，耶鲁大学的Underhill教授发现大量烧伤患者的水疱液中含有蛋白和盐类复合体，这和血浆成分相似。1930年，Pack通过对烧伤患者补充全血来纠正休克。1950？Evans创立了Evans公式，奠定人类烧伤休克复苏救治历史的里程碑。烧伤补液研究追溯（二）最早的Evans公式：2×1%TBSA×kg+2000mL，胶体和晶体的比例是1∶1。在最初8h内注入总输液量的1/2，剩余的1/2在伤后16h内陆续均匀输入;而伤后第2个24h，则按照第1个24h液体补给总量的1/2输入，另加水分2000mL。烧伤补液的若干基本原则:(1)烧伤体液丢失量与烧伤面积、体重成正比;(2)烧伤后的补液应同时补充胶体与晶体;(3)烧伤后第1个8h应补充24h补液量的一半;（4）需添加适量碱性液体纠正烧伤休克。烧伤补液研究追溯（三）1968年提出的Parkland公式提倡使用平衡盐。1974年美国Monaf提出高张盐。1971年，中国的全国烧伤年会产生了中国的烧伤休克补液公式，沿用至今。2002年，解放军304医院用Swan－Ganz导管监测血流动力学提出新的烧伤补液公式：解放军304医院补液公式：伤后第1个24h按照1．8mL/kg·1%TBSA量补充液体，胶体和晶体溶液的比例为1∶1，另补充水分3000mL;第2个24h则按照1．4mL/kg·1%TBSA的总量补充液体，胶体和晶体溶液的比例仍为1∶1，水分3000mL。2005年，第三军医大学全军烧伤研究所提出烧伤延迟复苏补液公式:(1)伤后第1个24h补液量(mL)=2．6mL/kg·1%TBSA+水分2000mL，胶体与晶体之比为1∶1;入院后2h内将伤后第1个24h液体总量的另一半快速输入;(2)伤后第2个24h补液量(mL)=1mL/kg·1%TBSA+水分2000mL，胶体与电解质之比为1∶1---补什么样的胶体液？全血(非常规手段）血浆（首选）白蛋白（非常重要，渗出液白蛋白占90%）右旋糖酐（中低分子）限量（1000mL/d)代血浆限量（1000mL/d)---补什么样的晶体液？生理盐水(高氯）乳酸林格（乳酸堆积）醋酸林格（理想）高渗盐（限量，高渗昏迷）再回头看沿用至今的-----烧伤补液公式烧伤休克补液（补多少、补什么）第一个24小时内第二个24小时内每1%面积、公斤体重补液量（额外丢失）成人儿童婴儿第一个24小时的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶体液:胶体液（补什么）中、重度2:1同左特重1:1基础需水量（5%葡萄糖）2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左探讨总体上讲，补液系数偏小了！总体上讲，补胶体液偏少了！补液目标是：尽快维护良好的血液灌流，提供组织有效的氧供，消除氧债，恢复正常需氧代谢，终止细胞死亡。对于：1.50%以上的大面积烧伤患者2.深二度TBSA35%和或TBSA20%三度烧伤患者因为：1.水分和胶体液大量丢失2.渗透压急剧下降3.代谢性酸中毒产生4.血容量重新分布5.代偿能力不足6.毒血症及高代谢状态。因此:“个体化液体复苏方案”，增加补液量，尤其是胶体液，尤其是新鲜血浆，尤其是第一个24小时内补足。不容忽视的第二个24小时！对于合并吸入性烧伤原补液基