口腔顾客初诊服务

顾客初诊服务单*请务必填写真实信息，我们将为您严格保密病例号_________日期_________姓名性别年龄职业电话生日地址是否曾电话咨询□是/Y□否/Y常用的沟通方式□电话□短信□微信□邮件儒雅口腔从哪里了解到□朋友/家人介绍□网络搜索□走路经过□户外招牌□家住附近□美团到院□公众号客服人员□义诊活动□线下讲座□其他就诊项目□种植□正畸□固定修复□活动修复□儿牙□补牙□牙痛□洁牙□美白□拔牙□其他您最在意哪些方面□技术水平□设备先进□距离远近□服务质量□收费合理□医生值得信赖□治疗效果□其他女性身体情况是否经期□是/Y□否/Y是否怀孕□是(怀孕时间个月)□否您身边的牙科专家既往史□高血压□心脏病□糖尿病□肿瘤□癫痫□肝脏疾病□肾脏疾病□血液疾病□结核病□甲亢□哮喘□贫血□其他手术史□重大手术：____________□外输血□镶牙（效果：好一般差）□拔牙（效果：好一般差）□其他主诉检查方案一方案二我已在医生充分告知的情况下，确认选择第诊疗方案。患者签字：医生签字：日期：