影像学技术对肝硬化临床终点事件的预测-王亮

影像学技术对肝硬化临床终点事件的预测王　亮，李永芳，张岭漪兰州大学第二医院肝病科，兰州７３００３０摘要：肝硬化临床终点事件对患者不良影响较大，其中食管胃底静脉曲张、门静脉血栓形成、原发性肝癌等可导致患者生活质量低下甚至死亡。影像学的快速发展为肝硬化临床终点事件的诊断和预测提供了重要参考。基于超声、超声造影、超声内镜、ＣＴ、ＭＲＩ、多层螺旋ＣＴ血管成像、数字减影血管造影、核医学检查等影像学手段诊断评估肝硬化临床终点事件极大地为临床医生提供了帮助。然而，不同种类的影像技术具有不同的影像学特征。因此，医生应根据临床需要使用。关键词：肝硬化；诊断显像；癌，肝细胞；食管和胃静脉曲张中图分类号：Ｒ５７５．２　　　文献标志码：Ａ　　　文章编号：１００１－５２５６（２０２０）０９－１９３６－０５ＶａｌｕｅｏｆｉｍａｇｉｎｇｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｉｎｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｎｄｅｖｅｎｔｓｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓＷＡＮＧＬｉａｎｇ，ＬＩＹｏｎｇｆａｎｇ，ＺＨＡＮＧＬｉｎｇｙｉ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＬａｎｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｅｃｏｎｄＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｌａｎｚｈｏｕ７３００３０，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｎｄｅｖｅｎｔｓｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｈａｖｅｇｒｅａｔａｄｖｅｒｓｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｎｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｍｏｎｇｗｈｉｃｈｅｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓ，ｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ａｎｄｐｒｉｍａｒｙｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒｍｉｇｈｔｌｅａｄｔｏｌｏｗｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅａｎｄｅｖｅｎｄｅａｔｈ．Ｔｈｅｒａｐｉｄｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｉｍａｇｉｎｇｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｐｒｏｖｉｄｅｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｎｄｅｖｅｎｔｓｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｔｈｅｉｍａｇｉｎｇｍｅｔｈｏｄｓｂａｓｅｄｏｎｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ｃｏｎｔｒａｓｔ－ｅｎｈａｎｃｅｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ（ＣＴ），ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ｍｕｌｔｉ－ｓｌｉｃｅｓｐｉｒａｌＣＴａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ａｎｄｎｕｃｌｅａｒｍｅｄｉｃｉｎｅｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｐｒｏｖｉｄｅｇｒｅａｔｈｅｌｐｆｏｒｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｎｄｅｖｅｎｔｓｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉｍａｇｉｎｇｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｍａｙｈａｖｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｅａｔｕｒｅｓ，ａｎｄｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｓｈｏｕｌｄｕｓｅｔｈｅｓｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｂａｓｅｄｏｎｃｌｉｎｉｃａｌｎｅｅｄｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｉｍａｇｉｎｇ；ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ；ｅｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２０．０９．００５收稿日期：２０２０－０５－１８；修回日期：２０２０－０６－３０基金项目：王宝恩肝纤维化研究基金资助（ＣＦＨＰＣ２０２００２３）作者简介：王亮（１９８１－），女，副主任医师，主要从事慢性肝脏病研究；李永芳（１９８６－），女，主治医师，主要从事慢性肝脏病研究。二者对本文贡献相同，同为第一作者通信作者：张岭漪，电子信箱：[e-mail]　　肝硬化是多种慢性肝病的临床结局，肝硬化临床终点事件影响患者生活质量甚至引发死亡。对于肝硬化临床终点事件目前没有确切的描述性定义。但肝硬化患者在肝病进展的临床过程由于肝功能减退，尤其是其功能不能维持机体正常状态下以及门静脉血供系统严重障碍会导致一系列并发症［１－３］，主要包括：（１）顽固性腹水、肝肾综合征、肝性脑病、肝肺综合征；（２）门静脉高压所致食管胃静脉曲张（ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅａｌ，ＥＧＶ）并破裂出血（ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＥＧＶＢ）、门静脉血栓形成（ｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＰＶＴ）；（３）肝细胞癌（ＨＣＣ）。以上事件的单一或多重出现提示肝硬化患者肝病进入临床或潜在的终末期状态，因此被视为肝硬化临床终点事件发生。其中，顽固性腹水、肝肾综合征、肝性脑病、肝肺综合征等肝硬化临床终点事件通过临床生化检测即可以达到评估及预测的目的；而对于ＥＧＶＢ、ＨＣＣ及ＰＶＴ等的临床预测则更需要依赖影像学支持。传统诊断影像学对肝脏疾病的诊断及评估价值已经十分明确。近年来随着多种现代影像数字化技术的快速发展，基于超声、超声造影（ｃｏｎｔｒａｓｔ－ｅｎｈａｎｃｅｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ＣＥＵＳ）、超声内镜（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＥＵＳ）、ＣＴ、ＭＲＩ、多层螺旋ＣＴ血管成像（ｍｕｌｔｉｓｌｉｃｅｓｐｉｒａｌＣＴｐｏｒｔｏｇｒａｐｈｙ，ＭＳＣＴＰ）、数字减影血管造影、核医学检查等为临床医生诊断评估ＥＧＶＢ、ＨＣＣ及ＰＶＴ以及形成治疗决策、疗效监测等极大地提供了预测价值。１　影像学对ＥＧＶＢ的预测作用ＥＧＶＢ是门静脉高压（ｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＰＨＴ）的严重结果，可引起致死性的上消化道出血（ｕｐｐｅｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＵＧＩＢ），是导致肝硬化患者死亡的主要原因［１－３］，部分肝硬化患者是在发生了呕血或便血才由内镜证实ＥＧＶＢ的存在，提示ＥＧＶＢ无特征性的临床症状或体征警示患者发生了ＵＧＩＢ。尽管内镜检查已经能较好地对ＥＧＶＢ进行诊断、预测出血及再出血的风险，但在患者管理的临床实践中，ＥＧＶ患者很难接受定期的内镜检查。由于现代影像学具有可重复、实时性和便捷性的优势，患者的接受度也有了较大提高。彩色多普勒超声（ｃｏｌｏｒｄｏｐｐｌｅｒｓｏｎ－ｏｇｒａｐｈｙ，ＣＤＳ）和ＭＳＣＴＰ技术对于门静脉系统形态学和血流动力学的检测具有安全经济的特点，在诊断及评估ＰＨＴ方面具有一定优６３９１临床肝胆病杂志第３６卷第９期２０２０年９月　ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３６Ｎｏ．９，Ｓｅｐ．２０２０势。有效的预测上消化道出血发生可能性的影像学指征是门静脉主干及其属支直径的测量。一项经内镜证实存在ＥＧＶＢ（出血组１７例）及无ＥＧＶＢ（未出血组１３例）的回顾性研究［４］，对比ＣＤＳ结果提示，出血组脾静脉内径（１１．２ｍｍｖｓ１．９ｍｍ）、血流量大于非出血组（９．７ｍｍｖｓ２．２ｍｍ），而血流速度小于非出血组。但超声视野有限、干扰因素多，单次检查受到操作者视觉差异和经验的影响。ＭＳＣＴＰ可良好地显示胃左静脉，更好地了解门静脉与食管静脉建立侧支的程度。研究［５－６］认为当胃左静脉直径＞５ｍｍ时提示ＰＨＴ形成，当其直径增宽超过６ｍｍ时，提示上消化道出血的风险增加。但ＭＳＣＴＰ报告的精准性依赖于阅片者对门静脉及属支血管解剖情况的熟悉程度。ＭＲＩ成像对ＰＨＴ的预测评估具有比超声和ＣＴ更好的诊断精度，而且无辐射。Ｈａｎｎａ等［７］通过对部分肝病患者应用ＭＲＩ成像中非对比增强的三维翻转恢复动脉自旋标记技术进行心动周期入肝门静脉血流量量化评估，依据肝体积／脾体积形态学参数和功能性参数的组合发现能够准确识别ＰＨＴ。另外，通过ＭＲＩ扫描可定量获取在Ｔ１驰豫时间中脾动脉血流速度，进而研究发现此血流变化与肝静脉压力梯度之间存在良好相关性。Ｐａｌａｎｉｙａｐｐａｎ等［８］在１０例患者中验证得出了类似的结果。因此ＭＲＩ成像不仅具有较高的分辨率与无创性特征，而且可较清楚显示血管三维空间的解剖结构，但由于检查过程需要的时间较长，要求患者有良好的耐受性。ＥＵＳ通过全面扫查ＰＨＴ侧支循环建立情况，可预判ＥＧＶＢ发生、治疗后复发及再出血的风险，并能引导静脉曲张的治疗。凭借上述独特优势，ＥＵＳ作为系统评估诊治ＰＨＴ的新手段，已成为近几年的研究热点。应用ＥＵＳ根据曲张静脉的数量及直径来计算获得食管末端曲张静脉的总横断面积可用于预测ＥＧＶＢ风险。Ｍｉｌｌｅｒ等［９］研究证实总横断面积每增加１ｃｍ，患者每年ＥＧＶＢ的危险度将增加７６倍。食管壁内的静脉曲张、食管侧支静脉及穿支静脉的自然出现是ＰＨＴ形成的血管病理特征表现，因此，有许多研究采用ＥＵＳ清晰观察并评估上述静脉预测ＥＧＶ复发的风险因子。奇静脉是ＥＧＶ主要引流血管，对肝硬化ＥＧＶＢ危险性有预测价值。李爽等［１０］得出结论：当ＥＵＳ测量门静脉直径＞１３．６ｍｍ、奇静脉直径＞８．６ｍｍ、脾静脉直径＞９．４ｍｍ时，ＥＧＶＢ发生风险明显增高。食管静脉曲张套扎术（ＥＶＬ）是内镜下急诊处理的ＥＧＶＢ的有效手段，但ＥＶＬ术后食管静脉曲张复发率较高，有鉴于此，ＥＵＳ扫查可清晰了解食管侧枝静脉的数量、程度及内膜下交通支状况，对ＥＶＬ术后食管静脉曲张的再复发提供有效预测价值。尽管ＥＵＳ在预测ＥＧＶ出血复发方面有独特优势，但由于ＥＵＳ多需麻醉医生协助进行，而且对重度ＥＧＶ患者进行扫查时存在较高医源性出血风险的风险，因此提高了对检查者操作技巧的要求。ＣＴ能谱成像是基于瞬时双电压技术测定受检者肝尾状叶、肝左叶、肝右叶的碘浓度，进行肝内的血流动力学评估并显示具体的门静脉血管解剖结构，当ＰＨＴ患者各肝叶碘浓度均低于临界值时，具有较大的出血风险，因此具有预测ＥＧＶＢ风险的重要功能。该技术具有无创性特征，诊断方法较为简便，且不会受到较多因素的影响，具有较高的重复性［１１］。以上各种影像学技术尚在不断的完善和提高中，这些影像技术有助于临床医生极大地提升对于ＥＧＶＢ相关事件及时准确的评估及治疗、乃至预后的判断。２　影像学对ＨＣＣ的预测作用与肝硬化发生发展高度相关的ＨＣＣ是我国第二位肿瘤致死病因，是严重威胁生命和健康的公共卫生问题。早期诊断、早期治疗有助于提高ＨＣＣ患者的５年存活率；现代影像学的发展已在很大程度上提高了对ＨＣＣ的评估［１２］。国家卫生健康委员会发布的《原发性肝癌诊疗规范（２０１９年版）》［１３］中对各种影像学检查手段对ＨＣＣ的预测评估作用给予了以下几方面的概述。超声检查是临床最常用的肝脏影像学检查方法。尤其对肝内占位性病变，常规灰阶超声不仅可早期检出，还能敏感地鉴别出肝脏占位的性质，对于恶性占位病变可观察到肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多普勒血流成像是在灰阶超声基础上的很大提高，通过动态血流成像可更加清楚地观察到病灶内血供、病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系。ＣＥＵＳ是近年来应用于临床的超声诊断新手段，经外周静脉注射造影剂微泡后，能够通过肺循环而进入体循环系统，可以实时地、动态地显示病灶与周围肝组织血流灌注和廓清情况，为诊断提供更多有价值的信息。可提示ＨＣＣ的血流动力学变化，帮助鉴别诊断不同性质的肝肿瘤，对ＨＣＣ微血管灌注的即刻评估是ＨＣＣ经肝动脉化疗栓塞术（ＴＡＣＥ）治疗中及治疗后疗效判定的重要标准。术中超声及ＣＥＵＳ检查能够更敏感地显示肝内直径约为５ｍｍ的ＨＣＣ，更好地协同手术治疗。多种超声技术的联合应用，对ＨＣＣ精准的术前诊断、术中定位、术后评估起到重要作用。采用肝脏超声联合血清ＡＦＰ检测对ＨＣＣ进行早期筛查，建议高危人群至少每隔６个月进行１次检查［１３－１４］。动态增强ＣＴ和多模态ＭＲＩ扫描是肝脏超声和血清ＡＦＰ筛查异常者明确诊断的首选影像学方法。ＨＣＣ影像学诊断主要依据为“快进快出”的强化方式。目前认为多模态ＭＲＩ检出和诊断直径≤２．０ｃｍＨＣＣ的能力优于动态增强ＣＴ。特别是新的肝细胞特异性对比剂Ｇｄ－ＥＯＢ－ＤＴＰＡ在７３９１王亮，等．影像学技术对肝硬化临床终点事件的预测临床上提高了对