2018临床医师实践技能知识考点(一百一十二)

体征。可同时伴有下尺桡关节脱位。（二）鉴别诊断根据典型病史与体征，诊断明确。（三）检查桡骨远端骨折一般经查体和X线检查多能确诊，而无需其他检查。手法复位失败等需要手术者，则可行常规术前检查。（四）治疗以手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。1．手法复位外固定(1)复位方法：麻醉后仰卧位，肩外展90°，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂纵轴，向远端牵引，另一助手握住肘上方作反牵引。经充分牵引后，术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推挤，2～5指顶住骨折近端，加大屈腕角度，纠正成角，然后向尺侧挤压，缓慢放松牵引，在屈腕、尺偏位检查骨折对位对线情况及稳定情况。(2)用超腕关节小夹板固定或石膏夹板固定2周，水肿消退后，在腕关节中立位继续用小夹板或改用前臂管型石膏固定。2．切开复位内固定手术指征：①严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏。②手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位。3．康复治疗五、股骨颈骨折多发生于中、老年人，尤其以老年女性多见。与骨质疏松导致的骨质量下降有关。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。（一）分类方法：1．按骨折线部位分类(1)头下型；(2)经颈型；(3)基底型。2．按X线表现分类(1)内收骨折：是指Pauwels角(远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角)大于50°的骨折。(2)外展骨折：是指Pauwels角小于30°的骨折。3．按移位程度分类，常用Garden分型(1)不完全骨折；(2)完全骨折但无移位；(3)完全骨折，部分移位；(4)完全移位的骨折。（二）诊断依据1．中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。2．患肢出现外旋畸形，一般45°～60°之间。3．患髋有压痛，下肢轴向叩击痛。患肢缩短。Bryant三角底边较健侧缩短；股骨大转子上移在Nelaton线之上。4．X线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。（三）鉴别诊断1．股骨粗隆间骨折可有摔倒外伤后髋部疼痛，肿胀，下肢外旋畸形更明显，可达90°，而且大粗隆部有皮下瘀斑。2．髋关节后脱位可有摔倒外伤后髋部疼痛，肿胀，畸形。患肢活动受限，不能站立和行走。但患髋关节表现为屈曲，内旋，缩短畸形，并有弹性固定。（四）检查双侧髋关节正位X线片一般可明确诊断和鉴别诊断，注意双侧对比显示。必要时髋关节CT检查可以从横断面对骨折程度，尤其三维CT。（五）治疗1．非手术疗法无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者，选择非手术方法治疗。可采用穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，卧床6～8周，同时进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉血栓形成。卧床期间不可侧卧，不可使患肢内收，避免发生骨折移位。一般在8周后可逐渐在床上起坐。3个月后，可逐渐扶双拐下地，患肢不负重行走。6个月后，可逐渐弃拐行走。对全身情况很差的高龄病人，应以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。2．手术疗法(1)手术指征：①内收型骨折和有移位的骨折。②65岁以上老年人的股骨头下型骨折。③青少年的股骨颈骨折。④由于早期误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎。(2)手术方法①闭合复位内固定。②切开复位内固定。(3)人工关节置换术：对全身情况尚好的高龄病人股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者，可选择人工股骨头置换术或全髋关节置换术治疗。3．康复治疗【必备例题】女性，75岁。右肩部受伤后肿痛，活动受限5小时。5小时前在家中不慎摔倒，右肩部着地受伤，肩部肿胀疼痛，不能活动。左手托右前臂来诊。病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。未排二便。既往有高血压、冠心病史15年。糖尿病史22年。查体：T36．8℃，P112次／分，R22次／分，BP160／109mmHg。心肺(-)。骨科专科检查：按视触动量顺序进行。右肩部肿胀、压痛，肩关节活动受限，关节盂无空虚，Dugas征阴性。前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。辅助检查：右肩关节正X线片显示：右肱骨外科颈多处骨折线，周围多个小骨碎片，向外侧成角移位。解析：（一）诊断及诊断依据诊断：右肱骨外科颈骨折诊断依据：1.伤后肩部疼痛，肿胀，上肢活动障碍。2.检查见局部肿胀、压痛，肩关节活动受限。3.右肩关节正X线片显示：右肱骨外科颈多处骨折线，周围多个小骨碎片，向外侧成角移位。（二）鉴别诊断1.肩关节脱位：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。但Dugas征阴性可以。X线检查可以进一步明确诊断。2.肩关节软组织损伤：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。X线检查可以进一步明确有无骨折及脱位。（三）进一步检查1.血生化、血生化、凝血功能等。2.心电图3.必要时复查肩关节片。（四）治疗原则1.休息，适度加强营养，对症支持治疗。2.骨折关节固定，给予三角巾悬吊4周，定期复查。大关节脱位一、肩关节脱位占全身关节脱位的1／2上，多见于青壮年，男性多于女性。（一）分类①前脱位。②后脱位③盂下脱位。④盂上脱位。各种脱位中，以前脱位最为常见，约占肩关节脱位95%以上。（二）诊断依据1．有外伤病史，或为倾跌，手掌撑地，肩部出现外展外旋；或为肩关节后方直接受到撞伤。轻微外伤不会产生创伤性肩关节脱位。2．因患处疼痛、肿胀，患者不敢活动肩关节，以健手托住患侧前臂，头部倾斜。3．有方肩畸形，肩胛盂处有空虚感。4．Dugas征阳性。5．X线检查主要用来了解有无合并骨折，最常见的为肱骨大结节骨折，还可了解脱位的类型。（三）鉴别诊断1．肱骨外科颈骨折疼痛、肿胀、活动受限，但Dugas征阴性，关节盂不空虚。X线片可进一步明确诊断。2．肩部软组织损伤可有疼痛、肿胀、活动受限，但没有畸形，Dugas征阴性。X线片可进一步明确诊断。（四）检查1．目前建议对肩部骨折脱位采用创伤系列X线片投照，即肩胛骨正位、肩胛骨侧位和腋位。可以从三个相互垂直的层面显示肩关节的结构关系。2．CT检查常能清楚显示盂肱关节脱位的方向，明确合并骨折的移位情况，尤其近来一些医院采用三维CT图像可立体显示骨折及脱位的结构状态，清晰直观。3．MRI检查可进一步了解关节囊、韧带及肩袖等软组织损伤情况。（五）治疗方案新鲜肩关节脱位应尽早进行复位。一般在骨科急诊室即可给予复位处理。1．复位技术复位手法分为以牵引手法为主或以杠杆方法为主两种。一般以牵引手法来源：金樟教育集团医考事业部