XX大学医院规章制度汇编

XX大学医院规章制度汇编前言为了保证医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量，使管理上台阶，服务上档次，增进医院的社会效益，必须建立和健全医院的各项规章制度，使医院各部门、各科室、各类人员在工作中有章可循，循章必严，违章必究。为此，我们吸取各医院的经验，结合高校特点和本院实际情况，制定了一系列规章制度，汇编成册，发给各科室，要求广大医护人员认真学习，每个工作人员熟练掌握和严格执行。规章制度的条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据，在规章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。这套规章制度，整理编写水平有限，难免涉及的范围和条款不全面。望各科室在执行中，本着认真负责，实事求是，有利工作的态度，及时提出意见，由院委会负责修订或增补，使之日臻完善。医院职责范围根据国家教委，卫生部《学校卫生工作条例》的精神，校医院主要工作任务是：监测学生健康状况；对学生进行健康教育，培养学生良好的卫生习惯；改善学校卫生环境和教学卫生条件；加强对传染病，常见病的预防和治疗，为此校医院的职责范围为：（一）负责制定校医院工作计划和有关规章制度，定期向领导汇报工作；（二）配合学校爱委会做好除害灭病指导工作；（三）完成上级防疫部门布置的各项预防接种和预防服药工作；（四）认真做好传染病管理，隔离，消毒工作，及时上报疫情；（五）利用校报，广播，宣传栏，卫生讲座，网络等多种形式，经常开展对常见病，多发病和季节性疾病防治常识及青年青春期卫生常识的宣传工作；（六）做好新生入学体检，复查和毕业生的体检工作；（七）根据教育部学籍管理规定，做好学生因病休、复、退学的审核工作；（八）认真做好校内社区医疗服务工作；（九）加强医务人员医德教育和业务学习。不断提高医务人员业务水平和全心全意为师生员工服务的思想，努力做好学校卫生保健工作；（十）做好日常门诊病人常规接待治疗工作；行政管理人员岗位职责（一）院长职责1.在学校领导下，根据党和国家的有关方针政策，主持医院工作。全面领导医院行政、医疗、预防保健、各项体检、学生计划免疫、传染病防治、医疗保险等各项工作。2.制定医院工作计划。工作目标，按期布置，检查、督促、总结工作，并向上级领导汇报。3.定期检查医院的各项工作及规章制度的落实情况，奖优罚劣，奖勤罚懒，从严治院，协调各科室的工作。4.教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德医风，改善服务态度，严防差错事故的发生。5.负责审批全院经费支出，杜绝不合理开支，合理调配使用全院人力、物力、财力，发挥最佳经济效益。6.及时研究处理全校师生员工对医院工作的意见。7.抓好全院的思想政治工作和精神文明建设。（二）医管部主任职责1.在院长领导下，分管全院的行政和总务工作，协助院长做好财务管理。2.负责拟定医院各项行政工作管理制度，并负责经常督促检查3.负责全院医疗设备的申请和购置，保证医疗所需物资供应工作。4.负责全院固定资产管理和消防安全工作。5.协助院长掌握医院财务收入支出，以及医院的成本核算工作。6.做好学生休学、退学、教职工离校等相关事宜。（三）临床主任岗位职责1.在院长领导下，负责医生组的医疗、预防及行政管理工作。是本部门医疗质量和医疗安全工作的第一责任人。2.根据医院工作要点，制定部门工作计划，组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报。3.组织领导部门人员，完成医疗相关工作。参加门诊、病房、出诊、会诊等工作，督促本组医师规范化医疗文件的书写，决定病房病员转院、学生转诊和组织临床病历讨论。4.督促本组人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程。严防并及时处理差错事故。5.组织全组人员业务学习，开展新技术、新疗法，并及时总结，推广应用。6.协助各组做好每周业务技术培训和技术考核工作，提供本组聘任、晋升、奖惩意见。7.负责本组人员政治思想工作，教育医务人员加强工作责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，协调本组室医、护、患之间以及与其他各组室之间的关系。8.对师生员工病假及学生因病缓考、免修体育课、休学等进行甄别及开具相关证明。9.带领全组人员完成医院下达的各项经济指标和医疗任务。按月统计上报医院。（四）护理部主任职责1.在院长领导下，负责本部门行政管理工作。制定护理部工作计划，并组织实施，检查护理工作质量，定期总结汇报。2.督促护理人员严格执行岗位责任制和各项规章制度，技术操作规程和医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错事故。3.负责本部门护理人员的思想政治工作，教育护理人员认真履行岗位职责，改善服务态度，遵守劳动纪律。4.做好精神药品、抢救药品的管理，定期对医疗器械检查，保证使用性能良好。急救药品、物品要定点、定量、定位放置，及时补充、消毒、更换。制定本部门物资请领计划，做好物资保管工作，保证日用品齐全。5.经常深入科室检查护理技术，质量，制度执行情况，复杂的技术亲自执行或指导操作。组织护理人员业务学习并进行考核，不断提高护理技术水平，对违反规定的要严肃处理并上报医院。6.根据医院安排，积极组织所属人员完成各项体检与保健任务。7.督促检查护士，清洁员做好清洁卫生，保持室内外清洁整洁，医疗垃圾和生活垃圾要分开，防治交叉感染。8.定期与本部门护理人员讨论研究工作中存在的问题，提出改进工作意见或办法。9.定期召开工作座谈会，听取病人对医疗、护理、生活等方面的意见。必要时与相关部门联系或传达意见，共同改进门诊病房管理工作。10.负责做好病员陪护、探视人员的管理工作，使门诊病房保持整洁、安静、舒适、安全，实现病房管理制度化，规范化。（五）药房主任职责1.在院长领导下，主持药房各项工作。制定药房工作计划，组织实施并经常督促检查，按期汇报总结。2.拟定药材和医疗器械预算及采购计划，经批准后组织实施。3.督促检查药品的管理，使用工作，指导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，防止差错事故，确保安全，对本科有违反规定的要严肃处理并上报医院。4.经常深入科室，征求意见，了解需要，积极主动配合临床工作。5.督促检查各医疗科室的药品使用和管理情况，组织好药品登记，统计工作。6.协助院长做好医疗保险的政策咨询，宣传、联络、医药费报销等各项相关事宜。7.做好本科人员的思想政治工作，完成院领导交办的其他工作任务。（六）医学检验科主任岗位职责1.负责部门内部各岗位分工、人员调整、员工考核及日常管理等工作；2.负责实验室人员的招聘、培训、梯队建设等管理工作；3.负责各专业组内流程的优化，拟定本科工作规划并组织实施,检查并上报相关执行情况；4.完成医院交办的其他任务，配合相关人员开展工作；5.在保证检验质量的前提下，尽量节约开支，控制成本等。（七）公共卫生办主任职责1.在院长领导下，负责我院的公共卫生工作。2.参照《学校卫生工作条例》拟定本科工作计划，并督促检查，按时总结汇报工作。3.负责学校传染病管理，疫情报告，卫生宣传，健康教育等工作。4.负责大学生体检和居民健康体检工作安排。5.做好本科人员的思想工作和精神文明建设。6.对外业务部门的接待与联系工作。7.督促本科人员，认真执行医院各项规章制度和技术操作规程，严防差错发生，对本科有违反规定的要严肃处理并上报医院。医疗质量安全报告制度为保证医疗安全，提高医疗服务质量，减免各类医疗纠纷，根据卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》精神，结合我院实际情况，规定如下：一、报告要求医务人员在医疗活动中发生或发现医疗质量安全事件时，应立即报告科主任。科主任调查、核实后立即报告院长。院长批示后医管部通过电话、传真、网络直报等形式在规定时限内向有关卫生行政部门报告。(一）医疗质量安全事件的报告时限如下：1.一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。2.重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。3.特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。（二）医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本制度报告：1.日常管理中发现医疗质量安全事件的；2.患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；3.患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；4.患者以医疗损害为由申请调解的；5.患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。(三）医管部完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。二、事件调查处理（一）发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件时，医务科应积极配合科主任组织力量维护正常工作秩序，封存有关病历资料及相关物品，并向病人及其家属做好耐心细致的解释说明工作，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果。（二）医务科积极配合科主任做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。三、监督管理（一）医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，并造成严重后果的，经医院药事管理与药物治疗学组讨论后予以相应处罚。（二）药事管理与药物治疗学组针对医疗质量安全事件查找在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并按照规定向有关卫生行政部门报告改进情况。四、附则（一）医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。（二）根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：1.一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。2.重大医疗质量安全事件：（1）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（2）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。3.特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。（三）对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，应当按照《医疗事故处理条例》的相关规定处理。（四）本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。医院感染管理制度一、医院感染管理委员会工作制度1.医院感染相关工作在院长的直接领导下开展工作。2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。3.认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。4.对医院感染管理人拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。5.定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。二、医院感染管理工作制度1.加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。2.负责拟定院感工作计划，提交院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。3.每月对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。4.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。5.每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。6.发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向院长请示汇报。7.对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。8.定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。9.每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。10.监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。三、医院感染监测管理制度1.各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。2.各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。3.各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全