郭纪生中医三通三补法治疗震伤截瘫的初步体会

中医三通三补法治疗震伤截瘫的初步体会河北省中医药文化交流协会副会长河北省首届名中医郭纪生摘要：对于地震造成的震伤性截瘫，除了进行必要的外科治疗外，保守治疗还缺乏有效的手段。笔者经过学习传统医学理论，结合临床实践，提出了三通三补治疗震伤性截瘫理论。三通即通利腑气、通利膀胱、通经活络。三补即补气、补血、补肾。确立以通为先，通补兼施的治疗原则，创造了多个有效方剂。关键词：中医保守治疗，震伤性截瘫，三通三补，治疗原则，有效方剂。中医治疗震伤截瘫是综合治疗截瘫的重要部分，如何运用中药治疗，发挥中药的作用，是治疗的重要问题之一。我们经过反复实践，运用中医“三通三补”的方法进行辨证施治，并配合椎板减压手术和针灸疗法对震伤截瘫进行综合治疗，取得一定疗效，通过17例脊柱骨折合并截瘫的治疗，其中作椎板减压手术者10例（7例全瘫，3例未全瘫），非手术7例。9例不全瘫患者已基本痊愈出院，1例全瘫已扶拐出院。现住院7名均是全瘫患者，总计疗效，属优者11例，良好者2例，可以者4例。现重点对中医药治疗规律进行初步探讨：中医治疗震伤截瘫究竟依照什么法则进行辨证施治？历史记载较少系统报道，我们根据地震砸伤和下肢瘫痪的临床特点，按照祖国医学“跌扑”和“瘫痪”进行辨证治疗，配合手术和针灸治疗，收到一定效果。有关“跌扑”和“瘫痪”的论述和治疗也颇有临床使用之价值。如在明朝《外科正宗》“跌扑”中记述：“跌扑者，有已破、未破之分，亡血、淤血之故，且如从高坠堕而未经损破肉皮者，必有淤血流注脏腑，人必昏沉不省，二便必难，当以大成汤通利二便……淤血内攻，肚腹膨胀，结胸不食，恶心干呕，大便燥结者并服之.”《医宗金鉴》对“跌扑”的治疗载有五张处方：大成汤，复元活血汤，花蕊石散，八珍汤，独参汤。《葛仙翁肘后备急方》中记载：大成汤（大黄、枳壳、芒硝、甘草、陈皮、红花、当归、苏木、木通、厚朴）应伤损极重，大便不通者方服此。并载有小承气汤，也用于散淤血，通二便。概括其跌扑之治法，我们认为初期通利二便，活血化淤是很重要的。再看瘫痿的有关论述，在病因方面，《丹溪心法》一书中谈到“痿证有湿热、湿痰、气虚、血虚、淤血。”病理方面：《黄帝素问》中记载有“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也……故阳明虚则宗筋纵，带脉不引故足痿不用。”《儒门事亲》一书中记载：“髓竭足传为骨痿，骨痿属肾。”《东垣十书》也认为“骨枯髓虚，足不任身，发为骨痿。”《石室秘录》认为：“痿废之证，乃阳明火证，肾水不足以滋之，则骨空不能立。脏腑有津，骨髓自满，而两足有不能步履者乎。”在治法方面，有治痿独取阳明的方法，这是治痿的一种原则，同时还有活血化淤法和下法。《医宗必读》曾记载：“实而有积，三化汤承气汤，下数十遍而愈。”《黄帝素问》一书中概括其治法为：“各补其荣而通其俞，调其虚实。”各补其荣者是补五脏之真气也，通其俞者是通利五脏之热，调其虚实是气虚则补之，热盛则泻之。除此之外，《石室秘录》中说：“虽治痿独取阳明,是胃火不可不降而肾水不可不补。”并详述了痿证属气虚、髓虚和肾虚的治疗方法，认为胃与肾两治之，自然骨髓增添，不治痿而痿自愈。根据祖国医学“跌朴”、“瘫痿”的有关记述，又根据震伤截瘫的临床表现，我们狠抓了不同时期的主要矛盾进行辨证施治，我们认为治疗标实证和本虚证，掌握通与补的关系是治疗震伤截瘫很重要的关键。通过实践，去粗取精，我们制定了“三通三补，以通为先，通补兼施”的治疗原则，三通即通利腑气、通利膀胱、通经活络；三补即补气、补血、补肾。辩证立法明确了，就能使我们在治疗中抓住主要矛盾，很快取得疗效。三通三补法的临床应用一、通利腑气：在震伤患者中，往往急迫要解决的是大便秘结不通，有的患者经过救出到转送后，有的长达十五天大便不通，灌肠治疗，效果不太满意。根据治痿独取阳明和急则治其标的原则，并根据治疗“跌扑”先通二便的原则，首先使用泻法通腑气，选用大承气汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴）进行辨证施治，通过实践，我们体会，在通便方面，大黄三钱、芒硝二至三钱，服用2—3剂即可达到作用。只要大便不通，且无脱象，即可放胆用之，不必犹豫不决。通腑气之剂可以连续服用，保持大便通畅。（一）常用处方：1、大承气汤：处方见上。2、增液承气汤：元参一两、麦冬一两、生地五钱、大黄三钱、芒硝一钱半（二）病案举例：刘某，女，9岁，脊柱骨折合并全瘫，脊柱腰段成角畸形，伤后39天作椎板减压手术，未见脊髓横断损伤，但有碎骨片压迫，术后下肢肌力及运动有所恢复，但大便不通,但整个腹部可触到粪块积聚，经使用大承气汤和增液承气汤8剂，大便已不干燥，粪块逐渐排除。下肢肌力恢复亦较快，由零度逐渐恢复至3度。经三个月治疗能下地扶车行走，住院11个月下肢肌力4度扶双拐出院。二、通利膀胱：全瘫患者往往伴有尿潴留或泌尿系感染，舌披黄白厚苔，脉数。此是热郁膀胱或气化不足之故,我们在临床中常采取先针刺膀胱经肾俞、气海俞、上、中、次、秩边以及任脉的中极、气海等穴，然后给以八正散加味或银花公英汤，往往收到效果。临床中7例尿潴留或伴有泌尿系感染者，通过此法治疗，导尿管可以很快去掉，泌尿系感染也能得到控制，对于比较顽固的泌尿系感染，银花、公英等味重用至二两则效果更为显著。（一）常见处方：1．八正散：大黄、车前子、瞿麦、扁蓄、栀子、木通、滑石、甘草。2．银花公英汤：金银花、蒲公英、茅根、地榆、扁蓄、瞿麦、大黄、石苇，高热加生石膏。（二）病案举例：张某，女，35岁，诊断为腰1压缩性骨折脊髓软化合并全瘫，Ⅲ度褥疮形成。患者经过中西医抢救治疗，精神食欲及褥疮均有明显好转，但小便癃闭仍需保留导尿管排尿，单纯针刺或局部挤压按摩效果均不满意，后按中医“肾司二便”，“膀胱者，津液藏焉，气化则能出矣。”的机制。方用：党参五钱、熟地五钱、扁蓄四钱、瞿麦四钱、滑石五钱、怀牛夕一两、灵仙五钱、寄生五钱、川断五钱、地龙三钱、大黄三钱，水煎服，同时针刺肾俞、气海俞、膀胱俞、气海、关元、三阴交，隔日一次，第二日拔除导尿管，即能挤压膀胱部而排尿，前方连服十五剂，建立自动膀胱。经一年观察治疗，目前下肢感觉平面由平腰脊下降至髀关穴。右下肢肌力由零度恢复至Ⅱ度。三、通经活络：外伤性截瘫，伤其脊髓，损其督脉，督脉能督一身之阳，手足阳经的经脉都与督脉相会，督脉受伤，气乱血溢，阻滞不通，必然涉及手足三阳经，引起经络不通，导致四肢麻木，肢体疼痛，甚或无知觉、运动障碍。尤其通过椎板减压手术可以明确的看到有的碎骨片压迫神经，有的脊髓神经有粘连，这就更进一步支持了通经活络法的应用。临床中我们常选用红花、川断、赤芍、地龙、威灵仙等味与其它诸法合并使用。除此之外，我们对踝关节强直所造成的足下垂，采用通经活络，活血化淤法，选用芒硝熏洗剂，熏洗局部再进行被动运动，收到了较好的效果，熏洗三天即可见效，熏洗十五天即可明显的好转，使足能放平。（一）常用处方：1、独活寄生汤：独活、茯苓、寄生、川芎、熟地、当归、白芍、人参、杜仲、牛夕、桂心、秦艽、防风、细辛、甘草。2、补阳还五汤：黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花。3、抗瘫丸：马前子、党参、熟地、仙灵脾各四两、知母、独活、川牛夕、萆薢、寄生、龟板、当归各二两，白芍一两半，鹿角胶、土鳖虫、蜈蚣、全虫各一两，菟丝子三两，焦三仙各一两。共为细末，水飞为丸，绿豆大，每服10-30丸，一日二次。4、芒硝熏洗剂：芒硝五钱、透骨草五钱、麻黄三钱、赤芍三钱、红花三钱、肉桂三钱。（二）病案举例：高某，女，70岁，诊断：胸12压缩性骨折合并不全瘫，褥疮形成，冠状动脉硬化。患者脊柱砸伤七天入院，胸腰段脊柱后突，叩痛，腹股沟以下痛觉消失，下肢肌力零度，伴有尿潴留。经输液、控制感染及口服血管扩张剂，并使用抗瘫丸以通经活络，益气补肾，配合针灸治疗37日，两下肢肌力恢复至四度，可以扶拐行走，住院72日基本痊愈出院。四、补气：截瘫患者中往往伴有气虚症状，面色白而无光泽、自汗、肢体痿软或伴有麻木，脉象沉而无力，舌苔淡白、其病因正如《石室秘录》记载：“两足之弱，不能步履……盖气虚不能运用耳。”我们体会，黄芪、党参是补气效果较好的药品，其用量往往用至一两。（一）常用方剂：补中益气汤：黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮。（二）病案举例：黄某，男，27岁，诊断为腰1、2压缩性骨折合并不全瘫。患者行椎板减压手术后，下肢剧痛消失，但汗多、面色白、下肢麻木严重，失眠、口干渴饮，脉沉无力、舌淡少苔，两下肢肌力二度。症属气虚血虚之故，治以益气、养血、通络之剂。方用：党参四钱、白术三钱、当归四钱、狗脊四钱、骨碎补四钱、熟地四钱、花粉一两、知母三钱、黄柏三钱、乌梅三钱、川断五钱。水煎服，共用11剂汗出止，睡眠好，口干也轻，麻木减轻肌力也有恢复，住院4个月，肌力恢复至四度，拄双拐基本痊愈出院。五、补血：震伤截瘫，由于初期饮食不多加之外伤或手术出血、褥疮消耗，往往伴有面色苍白，精神不振，乏力、心悸、失眠、多梦，脉象数而无力等血虚症状。在临床治疗中，按照祖国医学“生血以资化源，而两足自然生力，此不治足而正所以治足”之说，我们重点选用当归、阿胶等味以补血治痿。（一）常用处方：1、归补血汤：黄芪（或用党参代），当归。2、归脾汤：人参（或用党参代），黄芪、白术、炙甘草、龙眼肉、枣仁、远志、生姜、木香、红枣。（二）病案举例：孟某，男，46岁，诊断：腰2压缩性骨折合并不全瘫。患者两下肢截瘫，感觉存在但运动障碍。经治疗一般情况好转，能自行排便，下肢肌肉稍能抖动，伤后21日行椎板减压术，并服用抗瘫丸，术后23日右下肢恢复较快，但患者睡眠很差，每夜只睡二、三小时，自述睡眠不好，下肢活动也无力右下肢能直腿抬高约10度，遂加用养血安神之剂。方用：党参四钱、麦冬四钱、五味子二钱、炒枣仁四钱、当归四钱、川断五钱、桑寄生五钱、地龙三钱、珍珠母一两、牛夕四钱、木瓜三钱。服上方四剂右下肢直腿抬高45度，服七剂后睡眠很好，能扶拐下地走动，住院六十日，基本痊愈出院。六、补肾：震伤截瘫在内热实证消除之后，虚象暴露，小便频数，大便遗失，下肢痿废，或全瘫或不全瘫，不能步履，或肌肉消瘦，皆属肾虚。尤其通过椎板减压手术看到有的脊髓纤维变性，有的软化，有的脊髓断裂。从此，更进一步认识到补肾益髓在治疗中的重要性。我们常选用鹿角片、狗脊、熟地、寄生、菟丝子、破故纸等味作为补肾之剂用于临床。经过一年的观察治疗，脊髓变性和软化的患者截瘫均有不同程度好转。脊髓横断患者，其截瘫平面尚无下降，而一般情况很好，小便能形成自动膀胱。（一）常用处方：1、左归丸：熟地、萸肉、枸杞、鹿角胶、菟丝子、山药、龟板、牛夕、茯苓。2、右归丸：熟地、肉桂、附子、萸肉、山药、杜仲、枸杞、菟丝子、鹿角胶、当归。3、补肾益髓起痿汤：鹿角片三钱、党参一两、当归五钱、阿胶三钱、狗脊四钱、寄生五钱、川断五钱、红花三钱、赤芍三钱、怀牛夕三钱、焦三仙各三钱。（二）病案举例：刘某，女，33岁，诊断为胸11压缩性骨折，脊髓神经断裂，全瘫、Ⅲ度褥疮。患者两下肢全瘫、截瘫平面平脐，肌力零度，二便失禁，保留导尿管，褥疮面积8X12厘米，深达骶骨有坏死组织，经过中西医结合治疗，褥疮及一般情况明显好转，但尿失禁，淋沥不断。方用补肾益气之剂：党参四钱、菟丝子一两、当归四钱、熟地四钱、益智仁三钱、川断三钱、杜仲三钱、覆盆子四钱，服药五剂，尿失禁显著好转，能控制2-3小时，后又使用补肾益髓起痿汤治疗，一般情况好，少腹部知觉有恢复，一年来，泌尿系感染从未复发。讨论一、本文初步探讨了中药治疗震伤截瘫的规律，通过复习祖国医学的有关论述，结合临床经验，我们提出了“三通三补，以通为先，通补兼施”的治法，并阐述了各法的临床应用于病案举例。运用三通三补进行辨证施治，对掌握截瘫的中药治疗有较好的作用。二、我们体会通法中，通腑气，通利膀胱，较通经活络而易见功效，而通法又比补法易见功效。在补法中，补气、补血又较补肾易见功效，说明泻实较易而补肾益髓则功效更为迟缓，但对脊髓变性和软化的截瘫已经见到了治疗效果，所以在治疗中一定要树立信心，坚持治疗，耐心辨证，力求用药精当。三、在截瘫治疗中，要始终有治疗的信心，比如对截瘫患者的踝关节强直而形成的足下垂的治疗，经过半