神经内科护理个案

护士：陈梦云科室：青田县人民医院十六楼此护理个案病情观察到2015-10-02神经内科护理个案姓名：王玉红性别：男年龄：42岁住院号：01508309主管医生：陈小燕入院日期：2015年09月11日15时40分初步诊断：1、脑出血补充诊断：1、高同型半胱氨血症2、高血压2、双肾结石3、低钾血症3、左肾囊肿4、右侧颈动脉斑块形成主诉：因“左侧肢体活动障碍伴言语障碍2天”入院。现病史：2天前劳动时突发左侧肢体活动障碍，摔倒在地，伴有言语障碍，无晕厥抽搐，无恶心呕吐等症状，无呼吸困难等，当时即来本院就诊，查头颅CT示“脑出血”，在急诊留观2天，今复查头颅CT提示血肿周围水肿带增大，今收住入院。入院查体：T37℃，R20次/分，P86次/分，BP156/104mmH，g神志清楚，精神软，言语含糊不清，双瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反应灵敏，口唇无发绀，鼻唇沟未变浅，伸舌不能。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率86次/分，律齐，无杂音。腹软，剑突下有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肌力中投正常，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。既往史：既往体健，未婚。否认高血压病、糖尿病、心脏病、肾病、肝病等病史。否认烟酒嗜好。治疗要点：1.进一步完善相关辅助检查：如三大常规、生化全套、凝血功能、乙肝三系、心肌酶谱等；2甘油果糖针、甘露醇及速尿针联合脱水防治脑水肿，3.小牛血清去蛋白针、脑蛋白水解物营养脑细胞；4.营养支持，防止电解质紊乱，防止并发症，对症处理。5.吸氧、心电监护，注意患者生命体征变化。病情动态变化：级别：11/9特级19/9改一级22/9改二级饮食：11/9禁食16/9改低盐低脂饮食生命体征：心率：54-91，血压：102-159/75-109，血氧饱和度：97-100%，体温:36.3-37.3，21/9血压186/110感头晕，无恶心呕吐，予卡托普利12.5mg口服，复测166/99，21/9诉牙痛评5-6分，予西乐葆0.2g口服缓解。肌力变化：15/9左上肢肌力1+级，左下肢3级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4+级，18/9左上肢肌力1+级，左下肢肌力4级，右上肌力5级，右下肢肌力4+级，2/10左上肢肌力2+级，左下肢肌力4+级，右侧肌力5级辅助检查：9-11本院急诊头颅CT提示：右侧基底节区出血，对比2015-09-10周边水肿带明显。2015-09-09血常规白细胞计数5.6*10^9/L,中性粒细胞百分比47.6%,红细胞计数3.17*10^12/L,血红蛋白117g/L,血小板计数169*10^9/L；电解质：血钾3.10mmol/L。9-16头颅CT:右侧基底节区出血，对照2015-09-11片血肿略缩小，密度下降。左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。9-29头颅CT:右侧基底节区亚急性血肿，对照2015-09-16密度下降，左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。血化验：9-11钾3.98红细胞3.67氧分压1699-15钾4.17红细胞3.31血红蛋白1219-20钾3.39红细胞3.24血红蛋白119氯98.1钠134.79-28钾4.06红细胞3.75血红蛋白124氯98.6钠139.2六、主要护理问题及护理措施P1、躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关；1.协助患者床上洗漱、进食、排泄个人卫生活动等。2.坚持功能锻炼：针灸，运动疗法，气压治疗（左下肢）BID，关节松动训练（左上肢）BID。3.逐步增加活动量，加强自理能力的练习，如进餐，梳洗，穿脱衣等。4.告知病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强信心。评价：患者在搀扶下能行走，四肢肌力提高。P2、营养失调：低于机体需要量与禁食有关1.监测并记录病人的进食量。2.制定病人合理饮食计划，加强营养。3.喂食速度慢，避免交谈，防止呛咳，窒息。评价：患者理解，合理饮食，无呛咳情况。P3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关1.保证翻身频率，至少Q2H翻身。2增加小幅度的移位。3.使用海绵垫，保证30度侧卧4.最大限度活动。5.保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。6.每天观察并记录皮肤状况、预防措施。7.每天遇病情变化时重新评估。8.采取舒适体位，翻身时不得拖、拉、拽等动作，交接班时认真交接皮肤及护理措施的执行情况。评价：无皮肤受损发生。P4、有发生坠床/跌倒危险1.向家属及患者讲解预防跌倒知识。2.拉床栏，留专人陪护，做好安全护理，踩刹车。3.将呼叫器置于患者随手可及处，向其演示用法。4.患者常用物品放置随手可得距离内。5.病室地板保持干燥，协助患者床上大小便。6.加强巡视，及时给予患者帮助。评价：患者已掌握，无跌倒/坠床发生P5、自理缺陷：与脑出血所致肢体偏瘫有关1.鼓励病人摄入充足营养，保证身体需求。2.协助病人床上梳头、漱口、大小便及生活护理，将日常用品放置随手可及处。3.按摩和被动运动患肢，鼓励指导和协助病人肢体功能锻炼，肯定病人进步，加强信心。4.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要设施。评价：患者自理能力提高，坚持功能锻炼。P6、潜在并发症：脑疝1.绝对抬高床头15-30度卧床休息，头部制动。2.严密观察神志、瞳孔、呼吸及肌力变化。3.监测生命体征。4.保持病室安静，保持患者情绪稳定。评价：无脑疝发生P7、语言沟通障碍1.评估患者以往和目前的语言能力。2.给患者及家属解释说话含糊的原因。3.注意保护患者的自尊心。4.为患者提供安静的交流环境,可以使用身体语言，给患者清楚简单的指导，先易后难，循序渐进：单音-双音-单词-词组-简句-繁句。先从生活用语学起，在到社会用语。5.给患者足够的时间作出反应。6.给患者自由交谈的机会。7.鼓励家属与患者交流，指出患者取得的进步，并给予鼓励。评价：言语稍含糊七、健康教育：1.生活有规律，注意休息，避免劳累。2.保持情绪稳定，避免情绪激动，减少探视；保持大便通畅、避免用力咳嗽防止再出血。3.有肢体瘫痪及语言功能障碍的患者应及早进行功能锻炼，应循序渐进，持之以恒。4.按医嘱正确服药，积极控制高血压，保持血压稳定。5.合理饮食，多吃蔬菜水果。6.定期复查。7.瘫痪肢体保持功能位置，禁用热水袋，及早进行关节按摩及被动运动，鼓励主动运动预防肌萎缩。8.语言功能障碍者应给予言语训练。