4健康档案

第三节社区健康档案学习目标掌握个体健康档案包括的内容熟悉社区健康档案建立、保管、利用的要求了解建立社区档案的意义我国启动11项国家基本公共卫生服务项目11项国家基本公共卫生服务项目按人群和疾病划分，主要分为三大类：一是针对全体人群的公共卫生服务任务，如为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案；向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。二是针对重点人群的公共卫生服务，如为0-6个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理；为孕产妇开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视；对辖区65岁及以上老年人进行健康指导服务。三是针对疾病预防控制的公共卫生服务，包括为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗；及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理，开展传染病防治知识宣传和咨询服务；对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访；对重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导4背景为什么要全民建立居民健康档案居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统性文件，是乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）居民健康信息的重要工具；是顺利开展各项卫生保健工作，满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握辖区居民的健康状况和疾病构成，了解辖区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。5疾病谱的变化疾病谱与健康需求变化新老传染病问题仍然严峻：手足口病，甲型流感，腮腺炎，水痘，麻疹，腹泻，肝炎，结核病，性病艾滋病，血吸虫病，疟疾……慢性病已成为重要的公共卫生问题：肿瘤，高血压，糖尿病，精神病……妇女儿童的疾病发病率仍较高：妇科疾病，妇女肿瘤，儿童常见病；家庭社会对儿童的重视人口老龄化进程加快：绝对数与相对数；老人、儿童的村庄每年的4月7日是世界卫生日，2012年的主题是“老龄化与健康”。据介绍，中国的老龄人数已经占世界首位。2010年全国人口普查结果显示，中国有1.19亿65岁及以上老人，约占全国总人口的8.87%。公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素：人口移动，城乡及区域差别62009年3月17日，“中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”正式出台，其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”7——2009年10月，《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》正式颁布，明确了国家基本公共卫生服务项目，共九项。8国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效。2011年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由原来的15元提高至25元。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》基础上，组织专家对服务规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》国家基本公共卫生服务规范《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。《规范》所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构的业务指导。国家基本公共卫生服务规范（2011年版）城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范预防接种服务规范0～6岁儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范卫生监督协管服务规范建立居民健康档案让老百姓看病更方便能够了解社区居民的卫生服务需求，评估居民健康问题；提高全科医生团队的服务质量和服务效率；评估社区卫生服务指标；为医学教学、医学科研提供信息资料。一、建立居民健康档案的目的和作用健康档案管理——服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。重点管理人群，以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。建立居民健康档案的基本要求1.资料的真实性资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。2.资料的科学性居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。3.资料的完整性①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；②所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物-心理-社会三个层次去记录。4.资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。社区居民健康档案个体家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断内涵内涵内涵二、社区健康档案的种类和主要内容个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录（一）个人档案内容个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.10～6岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.31～2岁儿童健康检查记录表4.1.43～6岁儿童健康检查记录表4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡基本结构与内容多元化信息采集方式•档案建立原则——•档案建立主体自愿+政策导向乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）社区卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检居民个人健康档案建立和使用的基本程序确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新发放居民联系卡社区居民健康档案管理流程图到中心就诊者否是您建立过个人健康档案吗？尚未建档您的健康档案信息卡？由护士调取就诊者健康档案交至接诊医生您愿意建立个人健康档案吗？（解释健康档案作用）还不想建立同意建立建立个人健康档案管理人群社区重点老年人育龄期、更年期妇女孕产妇0-3岁儿童慢性病病人入户服务疾病筛查新生儿访视服务对象分类否责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务确定建档对象您是在本社区常住吗？复诊首诊已经建档预约建档即时建档入户前责任人员查询受访者是否建立了健康档案是更新档案内容更新档案内容携带相关材料做好建档准备社区居民健康档案管理流程图（续）个人健康档案的维护填写居民个人健康档案信息卡整理装袋填写个人基本情况表一般人群复诊者慢性病病人育龄期、更年期妇女老年人0-3岁儿童孕产妇到中心复诊或随访者出示居民个人健康档案信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健康档案，送至接诊医生诊桌。入户服务或随访重点管理人群由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象健康档案。询问病情，并填写接诊记录；对需要转、会诊者，填写转、会诊记录填写相应病种患者随访表填写妇女健康管理随访表填写老年人健康管理随访表填写孕产妇健康管理随访表填写预防接种信息登记表填写0-3岁儿童健康管理随访表更新长期性问题目录更新暂时性问题目录居民健康档案室(处)核查填写内容的完整性、准确性建立个人健康档案一般人群复诊者更新年检表日常复诊或随访年度复诊或周期性健康检查必要时更新个人基本情况表调取档案重点管理人群个人健康档案建立填写健康管理年检表填写各相关服务记录表填写问题目录填写档案封面发放给居民慢性病病人老年人育龄期、更年期妇女重点管理人群个人健康档案以问题为中心的个人健康问题记录–患者的基本资料•人口学资料：姓名、性别、年龄、民族、教育程度、职业、婚姻等•健康行为资料：饮食习惯、吸烟、酗酒、运动、就医行为等•临床基本资料：生物学基础资料、个人史、既往史、家族史–健康问题目录：主要问题目录、暂时性问题目录、长期用药明细–问题描述：SOAP（S:主观资料O:客观资料A:评价P:处理计划）–病情流程表–实验室检查及辅助检查–转会诊记录以预防为导向的健康记录：免疫接种、健康体检居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□居民健康档案姓名：.现住址：.户籍地址：.联系电话：.乡镇（街道）名称：.村（居）委会名称：.建档单位：.建档人：.责任医生：.建档日期：年月日个人基本信息表个人基本信息表姓名：住址编号□□□-□□-□□□□-□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□（下接续表）既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间.□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间.□输血1无2有：原因1时间/原因2时间.□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性