武汉启动会8月28日会议--慢性乙肝规范化诊疗培训

请各位来宾将手机调至振动会议即将开始谢谢！主席致开幕词卫生部医政司代表致辞中国医师协会代表致辞湖北、安徽、四川省医政处代表致辞首席专家李兰娟院士寄语项目组织主办单位：卫生部医政司承办单位：中国医师协会支持单位：葛兰素史克（中国）投资有限公司基层医院慢乙肝规范化诊疗问题日益突出中华人民共和国卫生部2009中国卫生统计年鉴城市慢乙肝患者900万80%80%诊断60%15%接受抗病毒治疗90%70%接受治疗720万650万390万880万620万90万农村慢乙肝患者1100万农村地区慢乙肝患者接受抗病毒治疗的只有15%，相当比例的患者没有接受抗病毒治疗或者接受不规范的抗病毒治疗（例如时机、疗程、治疗方案调整等）项目宗旨针对基层医院医师进行的慢性乙肝规范化诊疗培训，提升基层医师慢乙肝诊疗的技术水平，促进基层医疗机构服务能力的规范发展,改善患者对慢乙肝疾病的认知，提供适宜基层医师抗乙肝病毒治疗药物，进一步改善慢乙肝患者的生活质量和水平。项目专家组成员姓名单位李兰娟浙江大学医学院附属第一医院贾继东北京友谊医院魏来北京大学人民医院王宇明第三军医大学第一附属医院侯金林南方医科大学南方医院缪晓辉第二军医大学附属长征医院王贵强北京大学第一医院田德英华中科技大学同济医院高志良广东中山大学附属第三医院谢青上海交通大学医学院附属瑞金医院万谟斌第二军医大学附属长海医院施光峰上海复旦大学华山医院窦晓光中国医科大学盛京医院陈成伟上海市八五医院曾民德上海仁济医院姓名单位任红重庆医科大学附属二医院李智伟中国医科大学盛京医院陈士俊济南市传染病医院甄真河北医科大学第三医院尚佳郑州大学第一附属医院赵伟南京市第二医院黄祖瑚江苏省人民医院唐小平广州市第八人民医院潘晨福建省福州市传染病医院江家骥福建医科大学附属第一医院唐红华西医科大学华西医院李旭安徽医科大学第一附属医院白雪帆第四军医大学唐都医院李用国哈尔滨医科大学附属第一医院盛吉芳浙江大学医学院附属第一医院阮冰浙江大学医学院附属第一医院1.《慢性乙肝的诊断和治疗》2.《慢乙肝抗病毒治疗的热点难点》•耐药管理和复发再治•肝硬化•免疫抑制剂治疗或化疗患者合并HBV感染•HBV/HIV合并感染•孕妇、重症患者和HBV相关性肾病（各地根据实际情况选择其中两个热点难点问题重点介绍）培训内容1.项目周期：2010年8月至11月2.培训形式：•现场培训•视频直播•多媒体课件函授学习3.覆盖范围：项目将覆盖安徽、湖北、四川三省共42个县培训开展1.积极配合项目实施，在所在县宣传项目意义及宗旨；2.在各县开展活动的前期准备过程中，积极配合行政通知，邀请所在县的所有相关科室的所有医生参与培训活动；3.与项目执行人员积极沟通，根据本县的实际情况，选出“慢乙肝抗病毒治疗热点难点”部分的讲题；4.在培训活动现场，担任会议主席；5.在培训活动后，积极督促参与培训的医生完成“多媒体函授学习”的自学考卷；6.在项目结束后，作为本县的学术带头人，积极督促本县相关科室医生落实项目培训的精神在临床医疗实践中得以应用。各县牵头专家主要职责谢谢！《慢性乙肝的诊断和治疗》李旭教授中华感染病学会委员中华热带病和寄生虫学会委员中华医学会安徽省分会副会长安徽医科大学第一附属医院感染病科主任医师教授博士生导师慢性乙型肝炎诊断和治疗一．慢性乙型肝炎概述二．慢性乙型肝炎的诊断三．慢性乙型肝炎的治疗全球HBV感染流行情况20亿人曾感染HBV,占全球人口1/3慢性HBV感染者约3.5~4亿，其中亚洲占2/3,中国占1/3全球60亿人口15%~25%最终将死于与HBV有关肝病每年全球死亡75~100万例，占死因第7位LavanchyD.JViralHepatitis.2004;11:97-107中国乙肝病毒感染现状9.74%in19927.18%in20062008年，病毒性肝炎仍然是中国第一位的传染病，年发病数140.7万全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例乙肝病毒的病原学乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12部分双链的DNA胞浆膜乙肝病毒的复制过程细胞核细胞浆内质网A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因组肝细胞转录逆转录HBsAg的囊膜抗原成分翻译中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12mRNAHBV感染的转归“持续病毒复制”是慢性乙肝病情进展的主要病因肝细胞癌急性HBV感染慢性HBV感染5%-10%成年期感染95%围产期/婴幼儿期感染肝硬化慢性肝炎5年內12%-20%5年內6%-15%5年內20%-23%10％-30%失代偿肝硬化一．慢性乙肝概述二．慢性乙型肝炎的诊断三．慢性乙肝的治疗抗-HBc,抗-HBc-IgM抗-HBe抗-HBs肝脏功能的指标胆红素白蛋白凝血时间病毒学和血清学物指标HBVDNAHBeAgHBsAg肝细胞损害的指标ALTAST胆红素乙肝的实验室诊断HBV感染携带者慢性乙肝HBeAg-慢乙肝乙肝肝硬化乙肝相关肝癌隐匿性慢性乙肝HBV携带者非活动性HBsAg携带者轻、中、重活动期和静止期代偿期失代偿期HBeAg+慢乙肝急性乙肝HBeAg+(wild)HBeAg-/抗-HBe+ALTHBV-DNA正常或轻CHB中重度CHB中重度CHB正常或轻度CHB肝硬化非活动性携带状态HBeAg–慢乙肝HBeAg+慢乙肝免疫耐受期免疫清除期免疫控制期再活动期肝硬化109-1010cp/ml104-108cp/ml103cp/ml103cp/ml非活动肝硬化慢性HBV感染自然史慢性HBV携带者小结：慢性乙型肝炎诊断指标的意义及应用一、明确诊断、判断病情和预后；二、评价抗病毒治疗的应答，应答的指标：1.ALT正常化；2.HBeAg的消失或血清学转换；3.HBVDNA病毒载量的变化；4.肝脏组织学炎症、坏死程度、纤维化程度；5.肝组织中cccDNA水平检测；6.HBsAg的消失或血清学转换一．慢性乙肝概述二.慢性乙型肝炎的诊断三.慢性乙型肝炎的治疗最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎的总体治疗目标中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12慢性乙型肝炎的治疗方法抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗抗病毒治疗是关键只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12持续病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要病因N=3,774;log-rank检验,p0.001HBVDNA高负荷促进了肝硬化的发生肝硬化累计发生率随访时间（年）基线处HBVDNA水平，拷贝/mLIloejeUH,etalGastroenterology.2006;130(3):678-86HBVDNA水平与肝细胞癌密切相关肝癌累计发生率台湾队列研究，N=3653基线处HBVDNA水平，拷贝/mL随访时间（年）ChenCJ,etal.JAMA.2006,295(1):65-73ChenG,etal.AmJGastroenterol2006;101:1797–1803HBVDNA载量与慢性肝病病死率密切相关生存分布函数生存时间(年)月安慰剂(n=215)ITT人群拉米夫定(n=436)p=0.001拉米夫定安慰剂P=0.00117.7%7.8%LiawYF,etal,NEnglJMed.2004,351:1521-1531抗病毒治疗可以有效延缓疾病进展疾病进展患者的比例（%）安慰剂(n=215)拉米夫定(n=436)诊断时间（月）拉米夫定安慰剂不包括第一年的5个病例:HR:0.47（P=0.052）~0.49(P=0.047)抗病毒治疗可以显著降低肝癌发生率诊断HCC的比例（%）LiawYF,etal.NEnglJMed.2004;351:1521-15317.4%3.9%选择什么患者进行治疗？抗病毒治疗的一般适应证(1)HBVDNA≥105(104)拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应2×ULN；(3)如ALT2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死，或≥S2具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗•对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗(III)•应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高•也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。抗病毒治疗的一般适应证乙肝抗病毒药物发展情况聚乙二醇干扰素-2b19911998-122002-92005-52005-32006-1219921998-122005-32005-52005-112007-22007-2替比夫定恩替卡韦聚乙二醇干扰素-2a阿德福韦酯拉米夫定IFN-2bUSFDASFDA替诺福韦克立夫定恩曲他滨帕拉德福韦抗病毒治疗药物的选用原则有效性应综合考虑所选药物/药物组合在•有效抑制HBV病毒复制•血清转换•延缓疾病进展•耐药发生率等抗病毒治疗是一个长期的过程，应尽量选用安全性相对最佳的药物长期的抗病毒治疗应尽量减轻患者负担，以提高患者的的依从性---综合考量药物/药物组合的有效性、安全性和经济性制订对于不同患者的个体化的最佳治疗方案慢乙肝治疗的终点和疗程选择•理想的终点对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，最理想的治疗终点是持续的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗体出现•满意的终点在HBeAg阳性患者中，持久的HBeAg血清转换是满意的终点•下一个最想要的终点（nextmostdesirable)-基本的终点未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经核苷类似物治疗后，维持HBV-DNA在检测不到水平或经干扰素治疗后，HBV-DNA持续检测不到。治疗终点EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;50:227-242.2539216760740102030405060708090100PEG-IFNLAMADVETVLdTTDFPEG-IFNLAMADVETVLdTTDFEASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;50:227-242.患者比例（%）治疗1年时不同药物治疗1年HBVDNA检测不到的比例HBeAg阳性患者的HBVDNA转阴率（非头对头研究数据）上述临床试验采用不同的HBVDNA检测方法，且非头对头比较；因此该数据仅有提示作用，应慎重对待HBeAg血清转换HBeAg状态和HCC发生的危险性Yangetal.,NEnglJMed2002;347:168121086420累积累生率(%)012345678910年HBsAg+,HBeAg+HBsAg+,HBeAg-HBsAg-,HBeAg-11,893台湾男性年龄:30-65岁,平均随访:8.5年051015202530353030-3940-49=50进展至肝硬化的患者比例（%）出现HBeAg血清学转换的年龄(岁)Chu&Liaw,JViralHepat2007;14:147HBeAg状态和肝硬化进展的关系不同药物治疗1年HBeAg血清学转换发生率30%22%12%21%23%21%EASLCPGs:ManagementofchronichepatitisB;JHepatol2009;50:227-42100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%HBeAg血清学转换发生率0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%50%48%41%30%26%5年2年Dienstag,NEnglJMed2008;359