围术期的液体与电解质平衡新进展

1围术期的液体围术期的液体与电解质平衡新进展与电解质平衡新进展2一、围术期输液容量一、围术期输液容量二、围术期输液种类二、围术期输液种类三、围术期输液管理三、围术期输液管理3一、围术期输液容量一、围术期输液容量4常用补液公式常用补液公式补液量=维持量+失血量+术中损失量维持量=体重（kg）+40ml/小时失血量=实际失血量x3（晶体溶液）或实际失血量（胶体溶液）术中损失量=4-8ml/kg/小时5腹部手术：腹部手术：33小时，小时，70kg70kg，实际失血量，实际失血量250ml250ml补液量=维持量+失血量+术中损失量维持量=体重（kg）+40ml/小时=（70+40）x3ml=330ml失血量=实际失血量x3（晶体溶液）=250mlx3=750ml术中损失量=4-8ml/kg/小时=8mlx70x3=1680ml总量=330ml+750ml+1680ml=2360ml6择期结肠手术，限制液体量，减少合并症择期结肠手术，限制液体量，减少合并症Brandstrup等（2003）：AnnSurg238：641-648限量组（n=69）：体重增加1kg标准组（n=72）：体重增加3kg7一次性（ml/kg）维持量（ml/kg/小时）血红素白蛋白肠蠕动恢复（天）术后住院天数给液组1012↓↓↓↓69限制组04↓-48Nisanevich等（2005）：Anesthesiology103：25-32152例择期腹部手术，随机分组，给与乳酸林格氏液：8腹腔镜胆囊摘除术的术后改变腹腔镜胆囊摘除术的术后改变Holte等（2004）：AnnSurg240：892-89948例随机分组，给与乳酸林格氏液：大量组：40ml/kg（2800ml/70kg）小量组：15ml/kg（1050ml/70kg）9肺活量1秒钟呼气量流量峰值大量组小量组术后时间（小时）术前另外：神经体液对应激的反应，恶心，干渴，眩晕，嗜睡，疲倦，平衡功能等临床症状大量组均好于小量组10Yogendran等（1995）：AnesthAnalg80：683-686随机分组200例非住院手术患者，术前30分钟一次性给液20ml/kg或2ml/kg前者术后干渴，眩晕，恶心等症状少于后者。Maharaj等（2005）：AnesthAnalg100：675-682随机分组80例非住院妇科腹腔镜手术患者，术前30分钟一次性给液20ml/kg或3ml/kg前者术后恶心，疼痛等症状少于后者。11几点建议几点建议•紧密跟踪有关研究和进展•对非住院手术患者或较小手术患者，补足维持量和空腹损失量•对大型手术，紧密观察患者的临床变化，包括血压，心率，尿量，失血量等，以调整给液量。12二、围术期输液种类二、围术期输液种类11、不同溶液对酸碱和电解质平衡的作用。、不同溶液对酸碱和电解质平衡的作用。22、高血糖对危重患者和手术患者的影响。、高血糖对危重患者和手术患者的影响。13生理盐水引起的高氯血症性生理盐水引起的高氯血症性代谢性酸中毒代谢性酸中毒乳酸林格氏液氯化钠60ml/kg妇科手术病人Scheingraber等（1999）：Anesthesiology90：1265-127014生理盐水引起的高氯血症性生理盐水引起的高氯血症性代谢性酸中毒文献总结代谢性酸中毒文献总结第一作者发表年份输液量（ml/kg）细胞外液估计量（L）[HCO3]（mEq/L）Waters200014.915.825.0Rehm200023.713.121.6Liskaser200019.716.720.4McFarlane199453.714.221.0Scheingraber19997117.118.415生理盐水引起的高氯血症性生理盐水引起的高氯血症性代谢性酸中毒可引起高血钾症代谢性酸中毒可引起高血钾症O’Mally等（2005）AnesthAnalg100：1518-1524随机分组51例肾移植手术病例[K+]高于6（mEq/L）病例数需要治疗代谢性酸中毒病例数乳酸林格氏液组（含钾3.0mEq/L）000.9%NaCl组5816晶体溶液的成分与血浆成分比较晶体溶液的成分与血浆成分比较电解质（mmol/L）Na+K+Ca2+Mg2+Cl-碳酸氢根醋酸根乳酸根葡萄酸根pHmOsmol/L0.9%氯化钠1541545.6308林格氏液147.544.51565.5312乳酸林格氏液13042.710927.76.6273勃脉力A140539827237.4294勃脉力B1405398277.4294人体血浆1424.253103277.4303勃脉力：plasmalyte17高血糖对重病患者和手术患者的影响高血糖对重病患者和手术患者的影响Vander（2001）：NEngJMed345：1359-67随机分组1548ICU术后病人（多为心脏手术）：对照组：血糖控制在180-200mg/dL严格控制组：血糖控制在80-110mg/dL合并症和死亡率均明显减低。18高血糖对重病患者和手术患者的影响高血糖对重病患者和手术患者的影响•ICU和呼吸机时间缩短•菌血症减少46%•需要血液透析或血液滤过的急性肾衰减少41%•需要输血者减少50%19三、围术期输液管理三、围术期输液管理20低血容量低血容量//低细胞外液容量的实验室表现低细胞外液容量的实验室表现•低尿钠，≤20mEq/L•代谢性碱中毒（轻度低血容量）•代谢性酸中毒（高度低血容量）•血浆尿素氮浓度增高•血浆尿素氮浓度与肌苷浓度比值增高，≥20：1•尿渗透压增高，尿肌苷：血浆肌苷40:121影响血尿素氮浓度的因素影响血尿素氮浓度的因素••增高：增高：––低血容量低血容量––高蛋白摄入高蛋白摄入––胃肠道出血胃肠道出血––代谢加快代谢加快••减低：减低：––重度肝功不足重度肝功不足22影响血肌苷浓度的因素影响血肌苷浓度的因素••增高：增高：––肌肉分解代谢增强肌肉分解代谢增强••减低：减低：––老人老人––妇女妇女––营养不良营养不良23术中对水盐平衡的评估术中对水盐平衡的评估11、失血量、失血量22、心率：不敏感，非特异、心率：不敏感，非特异33、血压：重度低血容量时，应当用动脉插管、血压：重度低血容量时，应当用动脉插管直接监测血压直接监测血压44、尿量：、尿量：0.50.5--1.0ml/kg/1.0ml/kg/小时小时（无糖尿或利尿剂）（无糖尿或利尿剂）55、静脉血氧饱和度：反应多器官的平均灌流量、静脉血氧饱和度：反应多器官的平均灌流量66、、pHpH：：组织组织灌流量灌流量↓↓↓↓↓↓→→动脉动脉pHpH↓↓24氧的传送氧的传送在高危重症或手术病人，系统循环氧的传在高危重症或手术病人，系统循环氧的传送量可作为评价静脉输液疗效的另一指标送量可作为评价静脉输液疗效的另一指标目标：系统循环氧的传送量目标：系统循环氧的传送量≥≥600ml/M600ml/M22//分钟分钟相当于心输出量相当于心输出量3L/M3L/M22//分钟，分钟，[[HgbHgb]14g/dL]14g/dL，，血氧饱和度血氧饱和度98%98%25氧的传送氧的传送••迄今的研究结果均为高危重症迄今的研究结果均为高危重症ICUICU病人或手病人或手术病人术病人••在手术病人，尽早开始以系统循环氧的传在手术病人，尽早开始以系统循环氧的传送量为目标的治疗优于过迟开始送量为目标的治疗优于过迟开始••疗效与所选用的心肌收缩药有密切关系，疗效与所选用的心肌收缩药有密切关系，多培沙明多培沙明((DopexamineDopexamine))明显优于肾上腺素明显优于肾上腺素••有报道表明，此疗法伴随的输液量增加，有报道表明，此疗法伴随的输液量增加，可使创伤和烧伤患者腹腔挤压综合征。可使创伤和烧伤患者腹腔挤压综合征。26总结总结与与讨论讨论••基础与临床研究对围术期的液体与电解质基础与临床研究对围术期的液体与电解质平衡的认识进展迅速平衡的认识进展迅速••在不久的将来，外科手术病人将接受更为在不久的将来，外科手术病人将接受更为合适的，个性化的液体疗法合适的，个性化的液体疗法