输注品污染相关血源性感染

输注治疗感染控制华中科技大学同济医学院附属同济医院医院感染管理科熊薇定义输注治疗(Infusiontreatment)是通过静脉穿刺及血管置管给予病人液体、电介质、血制品、药物和营养等的治疗。输注治疗感染由于这些操作会破坏人体的防御屏障，以及操作过程的污染及留置过程的污染而引起的相关感染。尤其是由此引起的医院获得性血流感染（bloodstreaminfection，BSI）是对危重患者的严重威胁，经济耗损大。输注治疗感染由输注治疗引起的感染，主要包括输注性静脉炎、血管置管相关感染、输注品污染及输注操作相关感染、输血及血制品感染。这里主要介绍输注性静脉炎及输注相关性血流感染输注性静脉炎1.定义：由静脉注射、静脉置管输注治疗后输注部位及沿静脉出现红、肿、热、痛、触痛及可扪及的索状静脉和硬结，是最常见的输注并发症。2.后果：拔除导管插入新的导管末梢静脉通路丧失采用更侵入性的操作胃肠给药没有必要的延迟住院时间延长3.病因：输注品导管细菌在血管内导管段移生刺激静脉壁→前列腺素调节→炎症反应→凝血中间物被活化和积累，并结合→淤滞、阻塞→初期的血栓。这些因素是相互关联的、综合的、不易区分的病因还不完全清楚4.分类：根据病因和病程的不同机械性静脉炎化学性静脉炎血栓性静脉炎细菌性静脉炎5.危险因素1)导管导管留置时间---是预测输注性静脉炎的最重要的因素，留置时间越长，静脉炎发生率越高。导管材料、孔径---质地柔软、表面光滑的导管可防止纤维及细菌粘连，减少感染及内膜损伤，产生静脉炎危险性小。大直径导管比小直径导管危险性高。导管相关感染---导管相关感染可以引起输注性静脉炎。导管固定---导管不固定于插入部位易发生移动，导致血栓性并发症，机械性静脉炎和导管尖移位。导管固定不稳同时易导致皮肤微生物污染导管的外表面，使致病菌直接侵入到血流。2)静脉留置针使用不当也是造成静脉炎的原因之一，如果留置时间过长或输液过程中刺激性药物长时间在血管内刺激血管壁可导致血管内膜损伤。静脉留置针出现静脉炎的天数平均为6.2d，美国B-D公司推荐常规留置时间为3～5d。3)输注品高分子液体：---脂质、氨基酸、葡萄糖均属于高渗溶液，输入血管后，使血浆胶体渗透压升高，静脉壁通透性增加，静脉中膜层出现白细胞浸润的炎性改变，同时释放组织胺，使静脉收缩、变硬而引起输注性静脉炎。---输注药物或液体的pH过高或过低均可干扰血管内膜的正常代谢和机能，从而增加输注性静脉炎的发生。---单瓶输注时，由于血管内皮受到相对高的渗透压或过低pH的刺激，比全营养混合液方式输注时产生输注性静脉炎的危险性更大。氯化钾、巴比妥酸盐、苯妥英钠和多种化疗药物：---化疗药物属细胞毒类药物，刺激性强而且无选择性，在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常细胞和组织也具有一定的损伤，影响细胞代谢及其功能。---其损伤程度与药物的浓度、酸碱度、渗透压即药物本身的毒性作用有关。高浓度的抗生素：---高浓度的抗生素作用于内皮细胞，使内皮细胞发生空泡，而使白细胞黏附到内皮细胞，发生白细胞浸润和内皮内层破坏，而导致输注性静脉炎的发生。---不同种类的抗生素引起静脉炎的倾向不同。液体输注速度、输入量、时间、压力及针头对血管的刺激及损伤：---大量高渗液体快速进入血管内，超过了其缓冲应激能力，或在血管处堆积，导致血管内膜受到刺激而使血管变硬，从而易发生输注性静脉炎。---同一条静脉反复穿刺输液，或同一条静脉短距离内多次穿刺，均可促使血管内皮细胞发生萎缩和坏死，产生无菌性炎症。病人：---女性、“低质量”(“Poor-quality”)外周静脉及基础疾病（癌症、免疫缺陷病）的病人发生输注性静脉炎的危险性较大。---导管插入部位以前臂和肘窝比手的危险性大，下肢比上肢的危险性大。---选择的血管管径小而导管管径较粗时会妨碍高渗的营养液在血流中的稀释而损伤血管内皮。---当置有导管的静脉跨越关节时，导管与静脉壁的碰撞可导致静脉受到机械性损伤，增加发生静脉炎的可能性。---另外生物易感性也与危险性有关，由于每个人的生物易感性不同，发生输注性静脉炎的危险性也不同。工作人员：---插管工作人员的插管技术及经验---是否急诊插管---插管时是否执行无菌操作---置管处是否使用敷料及用何种敷料---置管后护理是否得当及输注给药时是否执行无菌操作6.发生率Arnow和Colleagues报道102例败血症中的94例病人是经皮插入导管，其中44例(43%)为末梢静脉导管，其余的是中心静脉导管和末梢动脉导管。44例中有16例发生末梢静脉输注性静脉炎、蜂窝织炎或表面脓疮，7例并发化脓性静脉炎。Maki和Ringer报道在714个病人的1054个末梢短导管（2.5cm和3.0cm）输注性静脉炎的总发生率占插管导管的42%，留置2d的有30%、3d的有45%。Tager等的报道在5161个短导管中发生率仅2.5%。这是由于参与诊断的大量医生统一诊断标准有困难，后者用了较严厉的标准，要求如果没有触痛，红、肿、热要同时存在。7.临床表现及诊断：静脉置管、输注治疗后，在穿刺入口及沿静脉部位出现红、肿、热、痛并有触痛和可扪及的索状硬结，严重者穿刺处有脓液。静脉炎可分为：①红肿型沿静脉走向皮肤出现红、肿、疼痛、触痛；②硬结型沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感；③坏死型沿血管周围有较大范围的肿胀形成淤斑，达皮下组织；④闭锁型静脉不通，逐步形成机化。级别临床标准012345没有症状静脉部位疼痛或发红静脉部位由于红或肿而疼痛静脉部位由于红、肿或可扪及的静脉条索而疼痛静脉部位由于红、肿和可扪及的静脉条索而疼痛静脉部位有脓性分泌物排出，连同4级的所有标准8.治疗轻者立即拔除插管，局部给予热敷、理疗，促进炎症吸收。一旦发生或怀疑有化脓性血栓性静脉炎存在时，还必须清除感染的静脉，手术切口不应缝合。9.预防1)严格无菌操作---认真做好一人一针一管、一用一灭菌、输注前严格皮肤消毒，预防感染。---碘酒酒精消毒范围要大于敷料面积，待干后穿刺或更换。---套管脱出部分勿再送入血管内，以防局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的套管窦道侵入，造成细菌性静脉炎甚至引发败血症。2)正确选择穿刺血管---应选择血管弹性好、回流通畅、血管内径较粗、无弯曲、无肌肉附着、便于观察和穿刺的部位，避开疤痕、感染、受伤及关节处的静脉，以利于穿刺及固定。---最好采用颈内静脉或锁骨下静脉置管。---要做好选用穿刺静脉的计划，短时间内同一条血管不能反复穿刺。---对长期卧床、患有心血管疾患及老年人原则上不采用或避免使用下肢静脉输注。3)提高穿刺技术---提高静脉一次性穿刺成功率，避免反复穿刺，减少套管针来回移动。---为了减轻对血管内皮的机械损伤穿刺时切忌在皮下行走。---穿刺点的选择由末梢开始，两侧肢体交替穿刺，并询问病人穿刺部位有无疼痛及其他不适。---加强病房巡视，输液完毕后拔针并按压针眼处3～5min。4)固定导管或穿刺针可用无菌胶带或伤口闭合条固定，特定情况下可用缝合固定方法固定。5)保持穿刺部位的清洁干燥---穿刺完毕后以无菌透明敷料固定，便于观察穿刺点及早发现静脉炎。---透明敷料可2d更换1次，同时以碘酒、酒精消毒穿刺点，敷料不洁或被污染时应及时更换。6)控制输液速度---根据病人病情、体质、年龄来调节输入速度，一般以每分钟30～60滴为宜。---24h使用时，白天输入2/3量，晚上输入1/3量。---输注高浓度、大分子溶液如脂肪乳、氨基酸等液体时，应减慢滴速（0.5～1ml/min），并给予足够的稀释，通常采用与葡萄糖混合输注或使用三通同时输注，输注时间4～8h。7)尽量缩短导管留置时间美国疾病控制预防中心(CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC)推荐插入的导管：①成人至少每72～96h更换外周静脉导管；②儿童可将外周静脉导管放置到血管内直到治疗完毕，除非出现并发症（静脉炎和渗漏）；③当不能保证实施无菌技术时（如急诊插管时），应尽早更换所有导管并且更换时间不应超过置管后48h；④如果插管部位出现提示感染的化脓现象时，应更换短期使用的CVC。8)静脉导管的选择(1)静脉留置套管针及留置针：---塑料套管较柔软，对血管刺激性小，更不会因病人肢体活动而损伤血管。---可短时间或长时间中断输液而保留通路，减少静脉穿刺次数，减轻对病人浅表静脉的破坏，有效地保护血管。---保留一条开放的静脉通路，对危重病人抢救有重要意义。---使用留置针可以按时给药，不增加液体量，又确保药物发挥作用。---留置针在96h内比较安全。在每次输液时注意无菌操作。(2)中心静脉穿刺采用颈内静脉、股静脉置管及PICC输注治疗，可避免因反复穿刺外周静脉、药物性静脉炎及化疗药物性外渗给患者带来的痛苦。PICC管径较大，血液能很快将输入液体稀释，但由于输入液体的渗透压很高，仍能对血管壁具有刺激作用。(3)选用质地好的导管理想的导管材料应具有①优越的抗血栓性能；②质地柔软；③组织反应小；④长期使用不会变质；⑤抗细菌黏附性；⑥价廉等条件。目前常用的不锈钢、聚氨脂、聚四氟乙烯和聚硅酮材料的导管，抗细菌黏附能力强于聚乙烯和聚氯乙稀材料的导管。抗血栓性的强度依次为不锈钢、聚硅酮、聚氨脂、聚乙烯。推荐使用聚氨脂、聚四氟乙烯和钢制导管。9)避免和减少化学刺激---每天2次消毒敷贴置管部位。---输入血管刺激性药物前后要用生理盐水冲洗。---对于强刺激药(如阿克霉素、榄香稀乳等)应避免经套管输入。---高浓度刺激性强的营养液应从中心静脉输入，必须经套管针输入的可以采取以下预防措施:(1)封管液的改进包括输入高渗液或刺激性药物后应先静脉滴注生理盐水20ml左右，再输入肝素盐水2～5ml封管。(2)如果需长期输入甘露醇可采用局部热敷及加热药液的方法。(3)输注甘露醇及10%葡萄糖氯化钾(氯化钾＞1.5g/500ml)时，加少量654-2，对预防静脉炎，保护血管有一定作用。10)长期化疗的注意事项---区域性化疗：将皮下埋置式给药装置的导管插入相应的动脉或静脉内，定期将化疗药物经皮下埋置式给药装置直接注射到肿瘤周围组织或容易受肿瘤侵犯的器官内---使用便携式输液泵，持续24～48h静脉滴注，可每4h推注肝素盐水稀释液(肝素钠12500U+生理盐水250ml)10ml，拔针前静脉推注20ml冲管(3)掌握合理的给药方法---对于强刺激性药物，应在第一时间内使用，即保证在血管完好的基础上使用。---采用静脉推注法给药，推药前均应用地塞米松。(4)局部外用药物预防应用硫酸镁提前局部湿敷，在开始滴入化疗药时，便将33%硫酸镁纱条沿静脉走向湿敷于注射的静脉部位，面积约15cm×15cm，至化疗液体全部滴完，拔针后1～2h停止。(5)生理盐水或葡萄糖液冲洗法化疗前后用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液50～100ml冲洗静脉。(6)奴佛卡因或普鲁卡因静脉注射---在建立静脉通道后立即采用0.25%奴佛卡因或0.5%普鲁卡因5～10ml静脉推注(先皮试)，边推边抽回血，操作者在感觉推注畅通无阻后进行输液治疗，---经静脉通道加入外渗损伤性药物或输血前，可重复推注奴佛卡因，---在输液过程中，发现滴速变慢或患者局部疼痛不适(非外渗外漏)，可再次推注奴佛卡因(7)补充营养11)输注品过滤膜：---由静脉系统输注抗生素引起的静脉炎可以通过使用0.22或0.44um的过滤膜，滤掉这些复合药的微粒子。---输注品过滤膜可减少严重污染而引起的死亡率。---但也有研究显示过滤器不仅不能滤掉微粒子，反而可能诱导ICAM-1表达而引起静脉炎。12)加强护理，防止导管脱出和堵塞观察穿刺部位的变化，及早发现，一旦出现静脉炎征象，立即拔除导管，局部热敷，涂以软膏，控制静脉炎的发展。为了保护血管，更换到另一侧肢体输液。输注相关性血流感染(一)定义通过血管内装置完成输注液体、血液及药物等输注治疗时，由于输注污染而造成的输注相关性血流感染。(二)病因1.内源性污染:在输注品生产