医疗质量考核标准(表格)

1医疗质量考核标准（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由一、依法执业（10分扣完为止）1.严格执行国家卫生法律、法规。2.严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行医疗活动。3.严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行科室建设和管理。1.违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。2.超范围执业，违法开展相关诊疗工作，视情节扣1-5分。3.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不到管理规范要求，视情节每处扣1-5分。二、科室质量与安全管理组织（15分扣完为止）1.有科室质量与安全管理小组。2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。3.有明确的岗位职责与制度。4.有本科室医疗质量关键环节管理文件与措施。1.无科室质量考核小组，扣15分。2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5分。三、科室质量与安全管理小组工作情况（15分扣完为止）1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记录。3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整改和落实，整改措施有记录。4.有医疗质量关键环节检查记录。5.每月把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科。1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣15分。2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣10分。3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5分。4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。5.每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3分。四、临床科室专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况（30分扣完为止）1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规，并对科室人员进行培训，并做到人人知晓。2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。3.科主任定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况，并能及时记录执行中的问题与分析变异原因。1.无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣30分。2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。3.不能做到人人知晓，每人次扣1分。4.未严格按照专业技术操作规范、诊疗指南及常规对病人进行合理检查、合理用药，并未说明理由一次扣2分。5.科主任不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况，未及时记录执行中的问题与分析变异原因，一次扣2分。五、医疗技术管理（20分扣完为止）1.有一、二、三类医疗技术目录。2.有相应的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案。3.严格执行新技术、新项目管理。1.无一、二、三类医疗技术目录扣10分。2.无需要授权的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案扣10分。3.未严格执行新技术、新项目管理视情节扣5-10分。2考核项目考核内容扣分标准扣分及理由六、临床科室合理用药和抗菌药物使用情况（30分扣完为止）1.科室有抗菌管理小组，每月自查分析。2.抗菌药物应用严格掌握适应症，药物选择、疗程符合《抗菌药物临床应用指导原则》、用法用量符合药代动力学特点，围手术期预防使用抗菌药物应严格遵守卫办医政发[2009]38号文件等规定。3.医师应按照抗菌药物分级管理处方权限使用抗菌药物，“特殊使用”抗菌药物严格适应症。4.根据药剂科反馈，抗菌药物使用率，使用强度、使用金额、使用抗菌药物的药敏试验率。1.科室无抗菌管理小组扣5分，一月不自查分析扣2分。2.无适应症用药，一次扣2分；药物选择不合理（有禁忌、过敏、档次高），一次扣1分；治疗用药疗程不合理，一次扣1分；用法用量不合理，一次扣1分；联合用药不合理，一次扣1分；换药无指征（尤其是细菌学检测的证据），一次扣1分；喹诺酮类药物应用不符合规定，一次扣1分。3.各级医师越级使用抗菌药物，一次扣2分；“特殊使用”抗菌药物未严格适应症或使用前未进行审批，一次扣2分。4.根据药剂科反馈，抗菌药物使用率不达标扣3分，使用抗菌药物的药敏试验率不达标扣2分。七、临床科室临床路径及单病种质量控制工作（急诊、重症、肿瘤、传染病不适用）（30分扣完为止）1.科室有适用的临床路径与单病种质量控制的执行文件与记录的表单。2.有患者知情同意相关文件，临床医师能知晓、遵循、并记录在病历中，病历中有确认或评价意见的记录。3.临床科室有收集、记录变异的制度与程序，相关人员均知晓并遵循。4.科室执行人员对接受临床路径服务的每例患者在出院时进行满意度调查。5.科室有临床路径和单病种质量控制信息台账，确保信息详实、准确、可追溯，能统计各项病种评估指标。6.每月分析汇总并向医务科汇报。1.无临床路径和单病种质量控制执行文件和表单，扣30分。2.科室负责人未定期对“临床路径”进行依从性检查，扣5分。3.无患者知情同意相关文件，扣5分。4.临床医师、护士对临床路径、单病种质量管理不知晓、不遵循，并记录在病历中，一次扣1分。5.在病历中有无确认或评价意见的记录一次扣1分。6.临床科室不能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程序，每次扣1分。7.对收集记录的信息无可信度分析，扣1分。8.科室执行人员未对接受临床路径服务的每例患者在出院时进行满意度调查，或调查没有记录，一次扣2分。9.无信息台账，扣5分；信息不准确、详实、可追溯，扣2分。10.未按月汇总分析扣5分，不向医务科汇报临床路径和单病种开展情况，扣3分；上报不及时，扣1分。八、急诊门诊流程与绿色通道管理（适用于急诊科）（30分扣完为止）1.有急诊与基层医疗机构的急诊转接服务机制并落实。2.有急诊检诊、分诊制度并落实，有效分诊非急危重症病人，去向有登记。3.有急诊留观患者管理制度与流程，留观时间≤72h。4.有与医院功能相适应的急诊服务流程，对于需紧急抢救的急危重症患者可先抢救后付费。5.对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭有明确服务流程和服务时限，落实到位。6.根据入院制度做好急诊患者入院工作，落实急诊绿色通道管理制度。7.对突发重大公共卫生事件有演练，遇突发重大公1.无急诊与基层医疗机构的急诊转接服务机制扣5分，未落实扣3分。2.无急诊检诊、分诊制度扣5分，未有效分诊非急危重症病人，去向无登记扣3分。3.无急诊留观患者管理制度与流程扣5分，留观时间72h每人次扣0.2分。4.无与医院功能相适应的急诊服务流程，对于需紧急抢救的急危重症患者不能做到先抢救后付费，耽误治疗扣5分。5.对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭无明确服务流程和服务时限扣10分，落实不到位，每发现一次扣2分。6.入院制度中急诊入院管理落实不到位，每项扣2分。7.急诊绿色通道不畅，每一处不合理扣2分。8.突发重大公共卫生事件无演练扣5分，遇突发重大公共卫生事3共卫生事件及时上报。件未及时上报扣10分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由九、危重患者管理（适用于重症医学科）（30分扣完为止）1.有重症医学科收住重症患者的范围、转入转出标准及转出流程。2.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评分。3.有多学科协作与支持机制，通过联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。4.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件的应急预案。1.无重症医学科收住重症患者的范围、转入转出标准及转出流程扣10分。2.未对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评分每例病人扣2分。3.无多学科协作与支持机制扣5分，查房记录病例讨论记录等病历中未体现，每发现一处扣2分。4.无防范意外伤害事件的措施与处置突发事件的应急预案扣5分，未严格执行和落实防范意外伤害事件的措施与处置突发事件的应急预案每次扣2分，重大错误一次扣10分。十、疼痛治疗与持续改进（适用于肿瘤科、疼痛科）（30分扣完为止）1.疼痛科有工作制度、岗位职责与诊疗范围与诊疗规范。肿瘤科有“癌痛规范化治疗示范病房”创建工作实施方案。2.有疼痛的评估、再评估的制度与程序，进行量化评估、疗效评价及追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。3.根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”制定方案。4.对疼痛进行知识宣教，对其他科室医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。5.对疼痛治疗进行知情同意，提供可选择的个体化诊疗方案。6.有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。1.疼痛科无工作制度、岗位职责与诊疗范围与诊疗规范扣10分；肿瘤科无“癌痛规范化治疗示范病房”创建工作实施方案扣10分。2.无疼痛的评估、再评估的制度与程序扣5分，未对患者进行量化评估每人次扣1分，无疼痛疗效评估的规范与程序扣5分，未按要求对治疗效果进行随访每人次扣1分。3.未根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”制定方案每人次扣1分。4.未对病人进行疼痛知识宣教每人次扣0.5分，未对其他科室医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导扣2分。5.知情同意书签署发现问题每项扣0.5分。6.无疼痛治疗风险防范与处置预案扣2分，医疗人员不知晓各种并发症和风险防范的措施、各类风险的处置流程和岗位职责每人次扣0.5分，未定期对常见并发症进行追踪分析扣2分。4考核项目考核内容扣分标准扣分及理由十一、感染性疾病管理（适用于传染病）1.有传染病防治工作领导小组，有完善的感染管理相关制度、流程、岗位职责。开展相关制度规范的培训。有职能部门间的协调机制和协作流程。2.有感染性疾病患者就诊流程并公示。3.有感染性疾病科工作人员岗前培训制度、计划，并进行培训考核。4.落实门、急诊预检分诊制度，执行“首诊负责制”及时进行疫情报告。5.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。6.协助疾控中心对疫情进行调查、采样、预处理，落实控制传染病传播措施。7.传染病防护措施到位。有职业暴露应急预案并组织演练，有职业暴露完整的登记、处理、随访材料。8.严格医疗废弃物管理。9.严格按规定进行疫情信息上报。10.传染病防治知识培训材料完整，有演练，培训考核合格率100%。11.开展传染病知识科普宣传，有完整资料。1.无传染病防治工作领导小组扣10分，无完善的感染管理相关制度、流程、岗位职责等没缺一项扣5分。未开展相关制度规范的培训或培训不全扣1-5分。无职能部门间的协调机制和协作流程扣3分。2.无感染性疾病患者就诊流程或未公示扣5分。3.无感染性疾病科工作人员岗前培训制度、计划扣5分，未进行培训考核视情节扣1-3分。4.未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”及时进行疫情报告扣5分。5.无重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组扣5分。6.未积极协助疾控中心对疫情进行调查、采样预处理，或未落实落实控制传染病传播措施扣5-10分。7.传染病防护措施不到位视情节扣1-5分。无职业暴露应急预案扣5分，未组织演练扣3分，有无职业暴露完整的登记、处理、随访材料扣5分。8.医疗废弃物管理不到位每发现一处视情节扣0.5-5分。9.无突发公共卫生事件和传染病疫情信息检测报告制度与流程扣3分，未按国家规定进行网络直报扣1-5分。无传染病疫情报告、登记、核对及奖惩制度扣3分，未培训扣2分。落实传染病网络信息管理规定，未经授权发布传染病信息扣5分。10.无传染病防治知识培训计划扣2分，培训内容不全缺一项扣1分，培训材料不完整每处扣0.2分，无演练扣0.5分，培训考核合格率达不到100%，每降低1%扣1分。11.未开展传染病知识科普宣传扣5分。资料不完整视情况扣0.2-2分。十二、住院诊疗与病历质量管理（50分扣完为止）1.按照《山东省病历书写规范（2010版）》书写病历，甲级病历90%,无丙级病历。病历及时归档。2.出院随访登记3.住院超过30天的病人及时上报分析4.危重患者管理规范到位1.发现一份运行病历书写缺陷按标准扣2-10分，21项单项否决情况不能出现，详见《住院病历质量评价用表》，终末病历反馈不超过25%，不出现乙级病历，病历总平均分在98.5以上，一项不达标扣5分。病历未及时归档每份病历扣1分。2.随访率未达到8