XXXX-8产科培训资料产科急症

产科急重症麻醉管理成都市妇女儿童中心医院麻醉科黄科产科麻醉的特点--风险大在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占比例极高。因产科麻醉并发症引起的产妇死亡占所有的妊娠死亡的第六位。因此，美国产科麻醉协会在1999年发表了产科麻醉指南。2008年出台了我国的产科麻醉指南产科麻醉的特点--急症多1.不稳定的胎儿状况2.围产期出血3.分娩期急症不稳定的胎儿状况概念的理解a.美国妇产科医师学会（ACOG)提出质疑:胎儿宫内窘迫不准确。（阳性预测值低）b.推荐“不稳定的胎儿状况”代替。胎儿宫内窘迫表示胎儿状况更加严重危害，只有少数几种胎心率属于此类（反复的晚期或变异减速，并且没有改变，长时间的心动过缓）剖宫产中有10-15%是由于胎儿窘迫，这与人群差异有关，包括病人和产科医生两方面。原因产妇血氧含量下降：肺水肿、产妇窒息、肺栓塞、严重哮喘、羊水栓塞脐带血流中断：脐带脱垂、受压子宫血流不足：由神经阻滞麻醉造成产妇低血压，主A-腔V受压胎儿疾病：发热、贫血麻醉方式的选择1.根据多种因素实施个体化：麻醉、产科、胎儿、麻醉医师的判断等2.绝大部分手术，椎管内麻醉比全麻更合适病例1患者30岁、68kg，经产妇。入院诊断：G4P1+236周宫内孕活胎、产前子痫、HELLP综合征、胎儿宫内生长受限。患者孕期未做产检，1+月前无明显原因出现全身水肿，未处理。1天前出现头痛眼花失眠等症状，当地医院就诊测血压202/135mmHg,予镇静解痉降压处理，效果不显。10h前突然发生抽搐、意识消失，10s后抽搐停止，但意识模糊。紧急转入我院。入院血压188/122mmHg、P68次/分、R14次/分。患者昏睡，呼之能应，查体：全身水肿、膝跳反射减弱，估计胎儿1500g.立即完善各种检查：血常规wbc13.9×109/l、Hb140g/l、PLT32×109(手计39)凝血PT11.4s、APTT32.1s、Fib4.1g/l/生化：ALT198u/l、AST587u/l、TBIL50.3umol/l、Bun6.05mmol/l、Cr63.2umol/l、Mg+21.58mmol/l尿常规：尿蛋白+++隐血++颅脑CT：脑肿胀入院后处理硫酸镁解痉、硝酸甘油降压。血压降至160/110mmHg,患者意识逐渐恢复，但仍诉头痛、胸闷。准备手术1.麻醉前需要关注的问题2.麻醉方式的选择麻醉过程咪唑安定0.5mg、丙泊酚40mg、瑞芬100ug、顺阿10mg、吸入5%sevo,插管顺利。3min后取出活婴，2300g,Apgar评分6、9、10，立即给予舒芬30ug、咪唑1.5mg,丙泊酚泵注400mg/h、地米10mg、昂丹4mg、停吸入药。缩宫素20u小壶滴入。此时患者血压波动大，血压230/132mmHg,P135次/分。加深麻醉，加大硝甘用量。改变不明显。速尿10mg、西地兰0.13mg。手术约1小时，出血450ml、尿100ml,输入复方氯化钠1000ml、PLT1U.胎儿娩出后出现高血压的原因？此时如何处理？术毕逐渐减小麻醉，调整硝甘用量。患者清醒后拔管，观察1小时后送入ICU。此刻血压170/102mmHg,SpO298%。查体颜面部水肿，双下肺呼吸音粗，但未闻及干湿啰音。妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征是指孕20周以后发生的水肿、高血压、蛋白尿一组综合征，简称妊高征。严重时患者可出现抽搐、昏迷和重要脏器功能衰竭。分类分类血压（mmHg）蛋白尿水肿症状体征轻度妊高征130～150/90～100中度妊高征150～160/100～110﹢有重度妊高征＞160/110﹢﹢﹢有先兆子痫同上同上有头痛、眼花、胸闷子痫同上同上有同上抽搐昏迷并发症心功能衰竭、肺水肿、脑出血、胎盘早剥、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍、Hellp征（溶血、肝酶增高、血小板减少）、产后大出血、母婴死亡。麻醉处理对重度妊高症时，硬膜外间隙阻滞应列为首选此法可因交感神经阻滞，加重仰卧位低血压及增大的子宫压迫下腔静脉，使硬膜外腔静脉丛扩张，腔隙变小，而产生高平面阻滞。在向硬膜外腔注药时产妇最好取左侧卧位，局麻药的容量，因人而异。一旦发生仰卧位低血压，改变仰卧位，右侧抬高150～300将子宫推向左侧，并快速静脉输入平衡盐液，必要时可静注新福林2ug/kg或麻黄碱10～15mg。麻醉处理腰硬联合阻滞对轻中度妊高征病人，用腰硬穿刺针从腰3-4间隙穿刺，当穿刺成功穿刺后，注入0.5%罗哌卡因9-15mg（配成等比重液）。经硬膜外穿刺向头端置管3cm，平卧后，控制麻醉平面胸8左右。若腰麻的阻滞平面不够可由硬膜外导管继续注2%利多卡因来弥补。手术结束时可经硬膜外导管做术后镇痛。此麻醉方法为剖宫产提供了优良的麻醉效果，控制腰麻药量，严格调节平面，麻醉时间充裕，有效控制血压，因而对高危产妇有利，对新生儿无不良反应。麻醉处理严重抽搐、昏迷（除外高血压脑病）、血凝异常、需迅速娩出胎儿时，可考虑选用全麻。术前可采取左侧倾斜位，产妇按饱胃处理，充分吸氧去氮，选用快速诱导压迫环状软骨气管插管。丙泊酚1-2mg/Kg，瑞芬2ug/kg、司可林2mg/Kg静脉注射。胎儿娩出后，加用舒芬、万可松、咪唑安定，低流量七氟醚维持。待产妇清醒后拔管，可防止呕吐误吸。病例2患者24岁、80kg、经产妇。因停经38+3周、发现胎盘低置5+月，阴道流血半天入院。诊断：1.G3P1+138+4周宫内孕2.中央型前置胎盘3.瘢痕子宫发作4.羊水过多5.横位。拟急诊手术。2009年行剖宫产，无特殊。术前检查无特殊，联系血库备RBC600ml、FFP400ml。手术麻醉过程入室血压124/68mmHg、P88次/分、SpO299%。采用腰硬联合麻醉，给予0.5%ROPi2.5ml。平面T5,10min后手术开始。术中发现胎盘前壁。遂打洞取胎。胎儿娩出后宫体注射缩宫素20u，欣母沛250ug，静滴缩宫素20u。5min后产妇突然烦躁抽搐、呼之不应。SpO234%、BP68/14mmHg、心率不详。立即气管插管、正压过度通气。台上医生同时行胸外心脏按压。同时静推肾上腺素1mg、罂粟碱30mg、氨茶碱250mg、氢化可的松200mg，继之静滴多巴胺20mg、地米20mg、NaHCO3125ml。胸外按压13min后患者心率恢复、148次/分、BP85/40mmHg。手术麻醉过程20min后自主呼吸恢复，BP130/80mmHg、P110次/分、SpO299%。给予咪唑2mg、丙泊酚40mg、芬太尼0.1mg、万可松2mg、七氟醚1-2%。此时听诊双肺布满湿啰音，给速尿20mg，追加氢可200mg、罂粟碱30mg。急查血气：PH7.15、PaCO25.9Kpa、PaO238.2Kpa、BE-12.9。再次给予NaHCO3250ml、速尿40mg、西地兰0.2mg、多巴胺3ug/kg.min。甘露醇250ml快速静滴，头部戴冰帽。手术麻醉过程凝血结果：PT22.9s、APTT174.1s、FIB0.5g/l、D-二聚体38170ug/l(正常值63.8-246.4）。血常规：PLT89×109/l、HB84g/l.口腔有少量咖啡色液体流出，给予奥美拉唑80mg。纤维蛋白原7g、凝血酶原复合物1000u、凝血酶2u、氨甲环酸1g,输RBC、FFP等。行CVP及桡A监测。与家属交流后行子宫切除术。2h后复查血气PH7.31、PaCO27.1Kpa、PaO235.1Kpa、BE-0.3。凝血：PT39s、APTT152.9s、FIB0.35g/l,继续输RBC、FFP。手术麻醉过程术中间断给予芬太尼、万可松、力月西，BP130-80/50-35mmHg、P120-140次/分、CVP6-8cmH2O、SpO299%，多巴胺及酚妥拉明1-3ug/kg.min。共输RBC1700ml、血浆800ml。手术结束1小时后患者呼之能应，意识恢复。再次给咪唑2mg、芬太尼0.05mg带管观察。BP及P稳定。凝血：PT13.3s、APTT34.3s、FIB1.5g/l。术后在手术间内观察。患者血压逐渐下降、心率上升。遂停止泵入降压药，升压药维持。期间Hb持续下降，腹部B超示肝肾间隙液性暗区增大，考虑有活动性出血。5小时后再次手术。手术麻醉过程给予芬太尼0.2mg、咪唑2mg、万可松2mg、丙泊酚50mg加深麻醉。术中探查发现左侧卵巢处有活动性出血。术中泵注多巴胺酚妥拉明维持血压。BP100-80/60-40mmHg、P100-120次/分，继续输RBC及血浆。手术2小时后结束，停止麻醉药物。患者BP130/80mmHg,P105次/分，带管送ICU。术后11天，痊愈出院。讨论1.是否是羊水栓塞？评判标准2.羊水栓塞的处理3.DIC的处理中央型前置胎盘【定义】胎盘的正常附着位置在子宫体的后壁、前壁或侧壁，远离子宫颈内口。孕28周后，若胎盘附着在子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘（placentaprevia）是妊娠晚期出血的最常见原因，是妊娠期的严重并发症，处理不当可危及母儿生命。中央型前置胎盘据国内文献报道前置胎盘的发生率为0.24%～1.57%，国外资料为0.3%～0.9%。国内外统计结果均存在显著差异，反映对各种类型前置胎盘缺乏精确的定义及鉴定。麻醉管理麻醉方式：根据紧急程度和产妇的血流动力学选择强调一下：保证足够的静脉通道。静脉置管流量与其半径的四次方成正比、与长度成反比。因此一个或一个以上短的16G留置针比中心静脉更具优势我科是常规一个外周16G、中心静脉16或18G。有植入或危重者是外周2个通道，中心一个通道。胎盘早剥胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠20周后或分娩期，正常附着的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。国内报道的发生率为0.46～2.1%。国外平均发生率为0.5%，胎盘早期剥离系死产的首要原因，占15%。发生率的悬殊可能与各院收治的妊娠期高血压疾病孕妇多少有关；与各院的诊断标准不同有关。胎盘早期剥离危及母婴生命，母婴安全取决于处理是否及时与恰当。1．纠正休克出血过多，入院时情况危重、已处于休克状态的患者，应立即予以面罩吸氧、输血。2．及时终止妊娠。。麻醉关注点出凝血是否异常？持续的出血导致消耗性凝血功能异常PLT减少、低纤维蛋白原、凝血因子ⅴ、Ⅷ缺乏，严重者DIC病例3患者25岁，因“G1P038＋6周孕、先心病、胎儿宫内生长受限”入院。患者一般情况可，外院心超示“先心病、ASD（继发孔）、房水平左向右分流为主，Mi（轻）、Ti（轻）、PS（中）、PH（中）”，入院辅查：肝肾功正常、Glu2.86mmol/l、Hct35.7%、PLT正常、FIB5.4g/l。ECG示窦性心律，电轴右偏。本院心超：EF47.5%，可疑PDA未闭，大血管水平右向左连续分流。手术麻醉过程21:00患者出现规律宫缩，产科考虑合并先心病，阴道试产可能加重心脏负担，应及时终止妊娠。22:25患者入室，测上肢血压129/84mmHg、下肢血压168/80mmHg。局麻下右颈内静脉、左桡动脉穿刺置管。有创A波动于160-170/85-90mmHg、CVP12cmH2O。采用L1-2硬膜外麻醉，置管顺利，麻醉平面达T6。患者未诉不适，血压持续偏高。予硝甘0.5ug/kg.min泵注。23:10开始手术，4min后剖出一活婴。双下肢上止血带，上腹部放置沙袋，减少回心血量，予速尿10mg。双下肢缓慢放压。患者血压控制在140-160/80-90mmHg、CVP10-11cmH2O。23:45手术顺利结束，送入ICU。讨论1.麻醉方式的选择硬膜外、腰硬联合、全麻2.缩宫素的使用3.关注是否有房颤预防血栓脱落，控制心率。4.有无心衰如何预防急性心衰妊娠合并心脏病在妊娠期极易诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的主要原因之一。妊娠合并心衰多发生于妊娠晚期，约34-37周。妊娠期心脏病的分类1、孕前已有心脏疾病发生心衰：二尖瓣狭窄（Ms）主动脉瓣狭窄（As）先天性