XXXX浦江县慢性病监测培训班

浦江县疾病预防控制中心慢性病监测地慢科李培珍一、监测对象与范围具有浙江省户籍的居民为监测对象。全省11个市及义乌市、91个县（区）为监测范围。二、责任报告单位和责任人本省各级各类医疗机构为责任报告单位，包括综合性医院、专科医院、民营和私人医院等。首诊医师为责任报告人。三、监测内容1.糖尿病2.恶性肿瘤3.冠心病急性事件4.脑卒中发作1.糖尿病对象1型糖尿病；2型糖尿病；妊娠糖尿病；其他类型的糖尿病1个患者就是1个病例。2.恶性肿瘤对象：确诊的恶性肿瘤（包括中枢神经系统的良性肿瘤）病例。(1)、经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断，或临床诊断(排除其他疾病)确诊的原发肿瘤；（2）、对原发肿瘤漏报的复发或继发（转移）肿瘤，并注明原发部位及首次诊断日期；（3）、原发部位尚未知的继发肿瘤；（明确原发部位后应作更正报告）注：同一患者患有多个原发部位肿瘤，多张卡片多次填报。3.冠心病急性事件对象：新发生的冠心病急性发作病例，包括急性心肌梗死、心性猝死、其他冠心病死亡。新发生病例：以急性期28天为界限，28天内第二次急性发作不另作登记，但28天后再次发作则需作为一个新病例再次登记。1个患者有可能是1个病例/2个病例/甚至多个病例。4.脑卒中对象：新发生的急性脑卒中事件包括确诊的病例与可能的病例。可分为以下几型：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中。新发生病例：以急性期28天为界，超过28天再次发病算作一次新的病例，需要重新登记。1个患者有可能是1个病例/2个病例/甚至多个病例。四、病例个案收集方法1.医疗机构报告2.死亡补发病3.基层监测组织报告4.漏报调查及其他专题调查1.医疗机构报告（主要途径）每个冠心病急性发作、脑卒中发作、糖尿病或恶性肿瘤病例到各级医疗机构（县级及以上医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心）就诊时，不论已由外单位确诊或在诊治期间由本单位做出确诊的，不论患者结局为康复出院或死亡的，对于本单位尚未报告的病例均需报告。2.死亡补发病（有效的补充途径）核对“慢病信息管理系统”中死因数据库与慢病数据库，若在死因库中发现患有上述4种慢性病的病例未进行发病报告的需补报。3.基层监测组织报告基层监测组织发现上述四种慢性病病例（如个体医、村卫生室在诊疗中、责任医生在建立家庭健康档案或对特殊群体进行访视、信息联络员下乡等过程中发现病例）时，应向乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）报告。4.漏报调查及其他专题调查4.1漏报调查：包括医院漏报调查和居民漏报调查中发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。4.2通过慢性病现患调查，当地医疗卫生部门的普查、筛查、健康检查等发现的可疑病例，应劝其及时去医疗机构诊治，并定期跟踪诊治结果，如诊断为需报告的病例，应及时查询“慢病信息管理系统”，如未报告的需及时补报。诊疗医生填写《慢性病发病报告卡》24小时内本单位预防保健部门糖尿病、冠心病急性事件脑卒中、恶性肿瘤患者本院未报告！！！查询未报病例，1周内审核、录入在报告卡上标注“重复”县疾控中心负责审核县（区）疾控中心2.死亡补报病例死亡补发：乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）每月对“慢性病监测信息管理”系统中的死亡数据库中患有上述四类慢性病的病例与慢性病发病数据库进行核对：①无发病报告的，于1个月内完成疾病诊断信息的调查，根据调查结果及《死亡医学证明书》网络直报；②有发病报告的，无死亡日期与死亡原因的，应根据慢性病发病卡及《死亡原因证明书》确定死亡原因，并将死亡日期与死亡原因填写在“随访记录”中；同时录入“慢性病监测信息管理”系统。3.漏报调查发现的漏报病例3.1医院漏报病例由医院防保人员在开展漏报调查1周内补填发病报告卡及网络补报；3.2居民漏报病例由当地乡镇卫生院在开展漏报调查1周内补填发病报告卡及网络补报。六、初访及随访程序初访：乡镇或街道防保医师于1个月内对区县审核通过的卡片进行初访，核实信息。1、初访核实的内容：（1）患者基本情况：姓名、性别、出生年月、身份证信息、工种、户口地址、居住地址等；（2）疾病情况：疾病诊断；（3）病程情况：发病日期、确诊日期、确诊依据、确诊单位等；（4）目前情况：生存信息，如死亡病例应核实死亡原因与死亡时间。2、初访方式：面访或电话访视。3、初访结果：乡镇或街道防保医师对患者初访后，将初访核实结果记录在《慢性病初访信息核实表》上，并在“系统”中添加填写初访卡。①经核实，户籍属于本镇（街道）但居住在外：通过电话访视，修改填写《慢性病初访信息核实表》，在“慢性病监测信息管理系统”中添加初访卡；如多途径无法找到该人，可“委托”居住镇（街道）完成初访；②经核实，户籍属于本镇（街道）但无法获得患者居住地，在《慢性病初访信息核实表》中标注“户口空挂”及原因，在“慢性病监测信息管理系统”中添加初访卡，并录入“户口空挂”及原因。③经核实，户籍属于本镇（街道）但患者拒绝访视，在《慢性病初访信息核实表》中标注“拒访”，在“慢性病监测信息管理系统”中添加初访卡，录入“拒访”。④经核实，户籍属于本镇（街道）但患者已死亡，在《慢性病初访信息核实表》中标注“死亡原因”与“死亡日期”；在“慢性病监测信息管理系统”中添加初访卡，录入“死亡原因”与“死亡日期”。⑤经核实，户籍为外县（市、区）或本区外镇（街道），居住在本镇（街道），根据初访结果在《慢性病初访信息核实表》中修改“户籍地”等信息；在“慢性病监测信息管理系统”中添加初访卡后迁出。⑥经核实，本乡镇（街道）无此人或者无此地以及结合卡上其他所有信息均无法获得户籍地址，在《慢性病初访信息核实表》中如实记录；并在“慢性病监测信息管理系统”中添加初访卡，录入“无此人”或“无此地”。此类报告卡称为“死卡”。⑦经核实，初访发现为误诊卡片的，应建立初访卡，并撤销随访管理。注：初访是一个比较正式的操作，应慎重、细致、详实填写有关事项。初访前乡镇（街道）可以修改卡片的任何信息，包括补填写各项缺（漏）项，初访后乡镇无权限修改。随访：乡镇或街道防保医师每年对本监测区内完成初访的4类慢性病的现患病人随访1次。1、随访内容：（1）患者户口的变迁：如有户口变动，记录详细的户口地址；（2）患者的生存情况：如患者死亡，记录死亡日期、死亡原因及死亡地点。（3）有条件的区县可以开展肿瘤卡氏评分。2、随访结果①户籍迁出本镇（街道）的，将新的详细户籍地址记录在“随访记录表”上，并在“浙江省慢性病监测信息管理系统”中添加随访卡，并迁出卡片。②户籍明确迁出，但新的户籍地址为外省或具体地址不明确的，可以作为撤销随访管理，并在随访记录表上注明撤销管理原因；并在“慢性病监测信息管理系统”中添加随访卡；③随访时发现为误诊卡片，应撤销随访管理；并在“慢性病监测信息管理系统”中添加随访卡；④对于户籍不详导致撤销随访管理的报告卡，每年应进行1次户籍核对，尽可能获得新户籍地址；对初访时无法访视到的“户口空挂”和“拒访”的现患病例，每年进行1次户籍转归核对；⑤随访时患者已死亡的，在“随访记录表”上标注死亡原因与死亡日期，并与《死亡医学证明书》核对，依据根本死亡原因确定死因。并在“浙江省慢性病监测信息管理系统”中添加随访卡，录入“死亡原因”与“死亡日期”。七《重复卡查找与合并处置原则》重复卡的界定重复卡的发现途径查重条件的设置重复卡的合并处置重复卡的界定：（1）基本信息相同：经核实后患者的姓名、性别、出生日期或死亡日期（如患者已死亡）、户籍地址或居住地址、身份证、电话号码等信息相同。（2）疾病诊断或肿瘤原发部位相同：经核实后有相同的疾病诊断及肿瘤原发部位（排除肿瘤继发和转移或多部位原发）。（3）脑卒中与冠心病急性事件：发病时间在28天以内。重复卡的发现途径：初访：社区随访医生根据慢性病发病报告卡信息进行初访核实时，着重核实患者的基本信息（特别是姓名音同字不同的病例）及疾病诊断（如肿瘤原发部位，排除转移灶）。将核实的准确信息修改在报告卡上，发现同一患者的重复报告卡需写上重复字样，并在浙江省慢性病监测信息管理系统中及时修改（或合并）信息与置重系统查询：社区－区县－市－省社区卫生服务中心应定期在浙江省慢性病监测信息管理系统中进行本乡镇（街道）查重、剔重工作。对于本乡镇（街道）重复者，社区卫生服务中心直接在系统中进行合并（修改）及置重（或删除）要求乡镇重卡率小于1%重复卡合并处置原则1、尽可能保留较为详细的信息:（1）保留最早一次诊断日期；（2）保留最详细的诊断信息。（3）恶性肿瘤如填写了病理分期，保留最早期的病理分期，排除因癌肿发展而致的后期肿瘤分期；（4）保留最高诊断级别。2、各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应每月对可疑重复报告卡及时作出处理。查重操作存在的问题问题1：有效卡诊断时间不是最早的问题2：有效卡诊断单位不是保留最高的问题3：诊断依据没有保留最高的，如重复卡有病理诊断，而有效卡没有；有效卡是死亡补发病，重复卡是医疗机构报告的卡问题4：同一个人有两种癌种，都为原发，将其中一张置重问题5：同一个人有两种癌种，一个为原发，一个为继发，将原发置为重卡八、质量控制建立管理制度；健全各项制度：包括报告制度、自查制度和奖罚制度。报卡质量要求：填卡完整率：卡片中填写项占应填写项的百分比要求≥95%，身份证信息量≥99%。填卡正确率：卡片中填写各项无逻辑错误项占总填写项的百分比要求≥95%。录卡正确率：各项录入数据与原始卡片相符占总数据项的百分比要求≥95%及时率：录入、审核、死亡补发及时率≥95%初访、随访：要求初访率100%，初访及时率≥95%，初访信息核实准确率≥95%，重复卡率低于1%；每年随访率≥95%，准确率≥95%。死亡补发查询—匹配—选中相同卡—匹配到—完成匹配如果点匹配后，下面没有相应的名单，则点不匹配进入相应页面，自动生成死亡补发卡注意询问时间注意录入及时率