三甲医院评审培训之病情评估

病情评估病情评估定义患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。病情评估的意义通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持，降低医疗风险。典型案例1•患者：王某•经过：患者因车祸伤于2004年9月11日经某中医院转入某综合医院治疗，最终因失血性休克、多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。患方对该综合医院治疗提出异议，单方向卫生局申请医疗事故鉴定。•存在的问题：1、医方未严格遵守危重病人诊治抢救常规，2、病程记录不完善，观察病人不仔细，治疗欠妥当;3、对病情发展估计不足，致使失去了最佳抢救治疗时机。•结论：医方存在医疗过失行为，并且与患者死亡存在一定的因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任．•结果：经协商处理。典型案例2患者：周某经过：2005年10月26日，该患者因头痛视物不清，自带某县医院脑CT一张，诊断为“右颞叶实性占位”，符合脑转移瘤现象，入住某地区医院．科室未再做相关的检查，即给予脑放射治疗，患者症状仍不见好转，视物不清加重。随后患者到某中医院就诊，诊断为脑膜瘤，行手术切除．术后病理证实（合体细胞）瘤。患方对该医院的治疗提出异议，后起诉到法院，经法院委托行医疗事故鉴定。•存在问题：1、误诊：脑膜瘤误诊为脑膜转移瘤；2、没有进一步明确病变性质，如请相关科室会诊或强化CT扫描；3、首选放射治疗不妥当，延缓了及早进行手术切除肿瘤，改善视神经损害的时机。•结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故鉴定暂行办法》第三十六条规定，本案例属于二级甲等医疗事故，院方负次要责任。•结果：经法院民一庭调解，该医院给予赔偿8.9万元，患者未再上诉，已结案。典型案例3•患者：张某•经过：于2005年11月产一巨大婴儿，诊断为臂丛神经损伤，患方对分娩过程中提出异议，后上诉到法院．经法院委托行医疗事故鉴定，为三级医疗事故．当事医生对鉴定结果不服，申请省医疗事故技术鉴定委员会再次鉴定，鉴定结论仍为三级医疗事故，医院承担主要责任。•存在问题：1、对患儿的孕期保健过程中，虽然考虑到存在巨大儿的高危因素，但未给予充分重视；2、产妇入院后未做出巨大儿的诊断，影响了对分娩方式的选择；3、在分娩过程中使用催产素无指征；4、对巨大儿肩难产的严重后果未向患方充分告知。•结论：综上分析，医方的过失行为与患儿臂丛神经损伤存在因果关系，定为三级医疗事故，医院承担主要责任。•结果：经法院判决赔偿患方3万元。患方未再上诉。已结案。典型案例4•患者：徐某•经过：于2001年11月16日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院．经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定．鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于2007年3月诉至北京某司法中心鉴定。•存在问题：1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足；2、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊；3、血常规、血生化检查不及时；4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当；5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书；7、当病情出现变化时，病程记录欠及时；8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字（让第4助手写手术记录）；9、没有科主任的查房意见；10、未见尸检的告知记录。•结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷：•结果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。病情评估的范围患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。急危重症评分系统概念危重症严重程度评价：根据疾病的重要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度评估的范围及其重点环节一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准同意需收住院拒绝拒绝诊疗签字病情综合评估无需收住院门诊处方治疗评估的范围及其重点环节二、住院病人：1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后4、转科病人：转科前及转科后评估的范围及其重点环节二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7、病情的阶段小结8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天评估的范围及其重点环节三、急诊病人：掌握评分标准后处理抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联系住院？评估时限要求普通患者：24小时内急诊患者：1小时内ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外评估时限要求对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。确立评估病种的原则常见病？——肺炎多发病？——脑梗死进展快？——脑出血死亡率高？——急性心肌梗死预后差？——恶性肿瘤单病种质量指标三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）单病种过程质量指标的选择：1、以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识；2、选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类Ａ、Ｂ级指标为重点的核心质量为指标；3、参考国际上目前在使用的核心质量指标；4、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。单病种质量指标三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）(一）急性心肌梗死ＡＭＩ危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。TIMI评分GRACE评分(二）急性心力衰竭左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度。心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。单病种质量指标三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（三）冠状动脉旁路移植术ＣＡＢＧ实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以上作为判定疑难复杂手术的标准。EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和CARE评分等。其中EuroSCORE是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而CARE评分是适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评分模型。单病种质量指标三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（四）社区获得性肺炎ＣＡＰ到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣＵ标准）病情严重程度评估（严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲＢ-66评分）单病种质量指标三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（五）脑梗死ＳＴＫＳＴＫ到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果NIHSSNFDSMESSSCNFDCSS单病种质量指标三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（六）髋关节置换术实施手术前关节功能评估的时间与结果髋关节Ｈａｒｒｉｓ、膝关节ＨＳＳ评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情况。危重症的评价系统疾病特异性评分方法：Glasgowcomascale(GCS)APGARTIMI非特异性评分系统:APECHE评分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潜在危重症评价系统：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore病情评价结果的体现门诊病人——门诊病历？病情评价结果的体现另立专页？急诊或住院病人病程记录？表格？如何在病历中具体体现？1、首次评估结果填写“入院病人风险评估表”2、其他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专项病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表、手术协议书等）告知患者或委托人。3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估（上级医师查房记录、住院病人风险再次评估表）。必要时申请全院会诊，进行集体评估（疑难病例讨论记录）。如何在病历中具体体现？5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。分别记录在相应的讨论记录或病程记录中。6、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（出院记录或上级医生同意出院病程记录中）如何在病历中具体体现？7、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中。8、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（病情变化时的病程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程记录）如何在病历中具体体现？9、转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中（转入后的上级医师查房记录）。10、所有记录必须要标明“病情评估”字样。小结入院住院：上级医师查房、病情变化、重要操作或手术前后、住超过30天非计划再入院或再手术转科出院建议科室根据本专业具体病种及评分方法进行科室层面的专项培训，并制定切实、可行的评分方法及记录格式。有具体评分标准的科室（常见患者病情评估评分表），建议使用以下模板：督导医务科将定期检查督导，并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。