呼吸困难急诊全科医师培训

呼吸困难定义•《诊断学》症状（symptom)：病人主观感到的异常感觉或不适感觉。当患者主观上感到空气不足、胸憋、气短，呼气或吸气费力时，呼吸困难是症状。•体征(sign)：客观检查到的病态表现。望触叩听四诊的方法客观观察到患者呼吸费力，严重时可看到鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸、三凹征，并有呼吸频率、深度及节律的异常时，呼吸困难是体征。呼吸变慢最危险，往往提示病人处于终末状态。•病人感觉的呼吸困难是症状，医者观察到呼吸困难是体征。呼吸困难既是症状也是体征。一次呼吸的完成有三个环节构成第一个环节：大脑中枢发出指令。在这个环节，呼吸的频率及节律是可以控制的。大脑的皮层发出呼吸冲动的指令，经由呼吸中枢，即延髓，到达周围神经。常见于颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤等第二个环节：呼吸泵，即周围神经及呼吸肌肉。是完成呼吸动作的动力部分。由膈肌、肋间肌、胸锁乳突肌等构成，最重要的是膈肌。膈肌的收缩下降、肋间肌的收缩使得肋骨向外扩张，造成胸腔负压，空气进入气道、肺泡。主要见于神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根病变、重症肌无力等。第三个环节：气道、胸腔、肺组织。主要完成氧气的输送、交换。气道的阻塞：哮喘、慢性肺病、气管炎症、异物阻塞等。肺疾病：肺炎、肺脓肿、肺水肿、纤维化、肺泡癌等。胸腔病变：胸廓脊柱畸形、气胸、积液等。代谢系统的异常往往会造成病人的呼吸困难，如严重的代谢性酸中毒（肾衰竭、药物中毒水杨酸、DKA、APO等）、严重的贫血、高铁血红蛋白等。肺和心脏是最好的邻居各种原因所致的心力衰竭、心包填塞、肺血管栓塞等都可以造成病人呼吸困难吸气性呼吸困难见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄和梗阻吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿特点：呼气相困难，常伴哮鸣音混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力原因：广泛性肺部病变常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等心源性呼吸困难1.心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔破裂等。冠心病2.心律失常、血压急剧升高。3.输液过多过快，尤其是老年患者，心脏储备功能差。外科医生补液不注意。机制：收缩力减退——心输出量（CO）减少，左室舒张末期压(LVEDP)升高——肺血回流不畅，压力增高——血管内肺水渗透到肺组织——水肿、氧气交换障碍，从而表现为呼吸困难。呼吸困难疾病分类一、肺源性呼吸困难：1.上呼吸道疾病：咽后壁脓肿、喉或气管内异物、水肿、占位2.支气管及肺部疾病：感染性如肺炎、ALI/ARDS等过敏性或变态反应性如哮喘、过敏性肺炎等阻塞性病变如COPD、弥漫性肺间质疾病肺血管病变如肺水肿、肺栓塞胸膜疾病如自发性气胸，大量胸水胸廓及纵隔疾病如呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤呼吸困难疾病分类二、心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急冠、心肌病变、严重心律失常、先心病等三、中毒性呼吸困难CO、有机磷、药物中毒、钩吻中毒、毒蛇咬伤等。四、血液和内分泌系统疾病：重度贫血，甲亢危象，DKA，尿毒症五、神经精神性呼吸困难严重颅脑病变（出血、梗塞、肿瘤、外伤等），癔症六、其他膈肌病变及运动受限:膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠等呼吸困难肺源性中毒性神经精神性心源性血液内分泌病例一患者中年男性，47岁，农民。因胸闷、气促1周就诊，伴咽痛、吞咽梗塞感。无发热、咳嗽，口腔分泌物多，痰多，为白色泡沫状痰。长期大量吸烟饮酒史。查：BP120∕70mmHg，HR90次∕分，R33次∕分,神清神萎，对答尚切题。口唇肢端无紫绀，气管居中，颈静脉无充盈。胸廓对称，双肺叩清，可闻散在痰鸣音。心腹（－）。胸片未见异常。下一步处理？初诊？病例二中老年男性，57岁，退休工人。因咳嗽1周、突发胸闷、气促1＋小时就诊。有长期大量吸烟史、偶饮酒。否认慢性咳嗽咳痰及劳力性气促史。否认药物食物过敏史。查：BP110∕70mmHg，HR78次∕分，R28次∕分，面色潮红，睑结合膜充血，全身皮肤见散在红斑。口唇肢端无发绀，胸廓对称，双肺叩清，呼吸音稍粗，未闻干湿性罗音。心腹（—）。下一步处理？初诊？病例三患者老年女性，63岁，因突发胸闷、胸痛、气促4+小时由外院转入。发病时于外院行胫骨粉碎性骨折手术。高血压病史20+年。平时自服药物控制血压于120∕80mmHg。查体：BP86∕58mmHg，HR130次∕分，SPO290%,R30次∕分,急性危重病容，神清，贫血貌，四肢肢端冰冷，双肺呼吸音清晰，左下肺闻湿性罗音，心律齐，心音稍弱，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹（-）。左下肢肿胀，膝关节下可见纱布包扎手术伤口及引流管，引流出少量血性液体下一步处理？初步诊断？病例四患者青年男性，18岁。因腹痛3天，咽痛、气促1天就诊。3天前吃冷饭后出现腹痛，为阵发性绞痛，伴恶心，呕吐频繁，于某诊所输液治疗稍缓解，但1天前出现咽痛，伴气促，喉头紧缩感，呃逆不止。查：BP90∕60mmHg，HR110次∕分，SPO295%,R26次∕分，呼吸短促，面色潮红，烦躁，查体欠合作。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心律齐。腹平，剑下压痛，轻度肌卫。诊断？处理？病例一、狂犬病患者口腔分泌物多，发病前2月有被狗咬病史，未注射狂犬疫苗。狂犬病毒对神经系统有强大的亲和力病毒。在中枢神经中主要侵犯迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核等。这些神经核主要支配吞咽肌和呼吸肌，受到狂犬病病毒侵犯后，就处于高度兴奋状态，当饮水时，听到流水声，受到音响、吹风和亮光等刺激时，即可使吞咽肌和呼吸肌发生痉挛，引起吞咽和呼吸困难。病例二、双硫仑样反应应用药物后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。双硫仑在与乙醇联用时可抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后，不能再继续分解氧化，导致体内乙醛蓄积而产生一系列反应。表现面部潮红、头痛、胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、过敏性休克等许多抗菌药（头孢类和咪唑衍生物）具有与双硫仑相似的作用。病例三、急性肺栓塞病例四、纵隔气肿纵隔气肿处理原则：“稳”稳住患者生命征对于呼吸困难的处理需要一定功底病史采集、症状的观察、体征的采集需要细心、全面每一点都关系到治疗的正确性，需要快速而正确的处理1.快速识别生命体征1.快速识别生命体征体温（T）：正常值为36~37℃；脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳；听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差收缩压＜90mmHg为低血压；＜70mmHg器官灌注明显减少；＜50mmHg易发生心跳骤停。休克：收缩压下降（＜90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压差减少（＜20mmHg）。神志（C）：正常神志清楚、对答如流，Glasgow评分≥9分；（病人烦躁、紧张不安，神志模糊或嗜睡）瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏尿量（U）：正常＞30ml/h；小于25ml/h尿少、小于5ml/h尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）2.先“开枪”、再“瞄准”呼吸困难（Asphyxia）—端坐体位—保持呼吸道畅通，立即开放气道—给予有效吸氧，鼻导管或面罩—建立静脉通路，通畅可靠—必要时建立人工气道，机械通气简洁询问病史：一般信息、既往史、此次发病情况。进一步快速检查：一般检查和心肺体格检查。床边心电图、胸片、血常规、血气分析、心肌酶同时心电监护初诊呼吸系统：异物、哮喘、液气胸、COPD、肺栓塞、支扩、肺脓肿、肺TB、ARDS循环系统：左心衰、心包炎、心包积液、急冠、心律失常神经系统：昏迷、颅脑外伤、脑干出血、脑梗死、重症肌无力血液和内分泌系统疾病：贫血、甲亢、DKA、尿毒症中毒:百草枯、有机磷、黄磷、断肠草其他：癔症、狂犬病、脓毒症、药物过敏、腹内压剧增危重症呼吸衰竭、ARDS急性肺栓塞哮喘持续状态急性左心衰张力性气胸、血气胸酸中毒气道梗阻中毒3.处理——1.一般处理、禁食、尽量取半卧位或坐位；2.对症治疗：支气管解痉治疗、保持呼吸道通畅、吸氧、必要时机械通气；3.对因治疗：针对患者病因进行治疗；4.并发症防治：预防和处理可能出现的并发症；5.监护：心电监护、出入量及神志、瞳孔监测、加强护理。进一步处理——病情稳定后收住普通病房或ICU：精神性呼吸困难患者暂留院观察。谢谢！