急诊培训系列 做好急诊内科医师

急诊培训系列——做好急诊内科医生扬州洪泉医院急诊科陈国清推荐一本好书《急诊室的故事—学做内科急诊医生》作者：王津生北京：人民卫生出版社2003年内容精简、实用病例真实、完整运用精湛、巧妙实用性强、收益非浅（通过医院内网下发，请下载后自学）学会学习的方法要象老鹰，能发现机会，抓住机会；要象狼，对目标穷追不舍；又要象牛，不断反刍，消化吸收。遇到第一例病人时，要从症状到医嘱，全部记录，全部记忆，“一竿子到底”，不能只满足于几个原则。日记本随身带，每一种内科急症，只要遇到第二例，就要翻看前一例。这样做一是为了学习，加强记忆；二是为了比较，找出异同。下班了，不要急于离开，要做一个“班后总结”。我院急诊内科工作概述1.工作量不大（白天较闲、晚班相对忙）；2.人员不固定；3.门诊、急诊相互混杂；4.住院病房闲置，急诊留观室未起作用；5.危重（抢救）患者相对不多；6.值班人员相对年轻（临床经验不足、实战技能不扎实）我院急诊工作要点内科住院医师全面发展的必备条件自我能力提高必须过程完成科室收治、医院值班的要求相对病房而言，是理论知识提高、抢救技能锻炼的好地方希望每年三个月的轮转要有所收获养成良好的工作习惯、培养自己的素质急诊工作日常要求行为规范：着装整洁、佩带工作牌、行动迅速语言规范：精简、重点、费（闲）话少思想规范：急、全、快。把“病人”当作病人看待（一视同仁）要求：1.足不出户；2.随叫随到；3.急人所急；4.精简意骇（说话）；5.全面周到（处置）；6.详细明确（记录）7.顾前思后（回访）；8.谦虚好学做好急诊工作的要求1.首先要有思想准备2.为急诊工作提前做好战略准备3.为急诊工作做好身体准备4.为急诊工作做好心理准备具体：合理安排时间（工作与生活）、准备一本实用的书、充分利用每一个实践与学习的机会、充分利用好每天上班的时间、学会回访与总结。急诊工作行为八大忌1.不要当着神志清楚的患者讨论病情、费用（交待病情）2.抢救病人时无所事事3.病人搬运、检查、治疗时无所作为，尽量不让患者自行处理4.不要呵斥、责难、催促病人或家属，不要不问病情，先摧挂号，特别是危重（抢救）病人5.不要在诊室或抢救室吵闹、讨论与治疗无关的话题6.病情未稳定之前不要移动病人7.未做充分评估，不做轻易处理与交待8.不强求患者或家属做不想做的事，但要告知可能存在的危险急诊工作纲要二高、四不、三个快二高（工作态度）：高度责任心、高度的警惕性四不（工作能力、目标）：不漏诊、不误诊、一个不死、一个不残三个快（工作方法）：快接诊、快诊断、快处置急诊内科应掌握的技能心肺复苏（2010版本）气管插管+机械辅助呼吸电复律（除颤）中毒抢救与洗胃技术穿刺技术（胸穿、腹穿、静脉穿刺等）心电监护与监测静脉通道建立内科急诊、急救常见病例呼吸系统：呼衰、气胸、感染、咯血心血管系统：心梗、心绞痛、心律失常、高血压神经系统：脑血管意外、中枢感染消化系统：出血、感染、胰腺炎、腹痛、肝硬化泌尿系统：肾功能不全、结石代谢与内分泌：甲亢、糖尿病环境与中毒：中毒、中暑、淹溺血液系统：出血、溶血、白血病病例一：心跳骤停（心梗）患者男性、深夜12点因胸闷呼120入院，入院查血压140/100mmHg、心率85次/分、律齐、无杂音，心电图示ST-T改变，医师给予含服硝酸甘油，输丹参、薄芝多糖处理，输液过程中患者出现意识丧失、抽搐，考虑脑血管意外，急诊查CT，转运过程中患者心跳骤停，抢救无效。一、观念上的错误：1.深夜就诊患者（呼120入院）不可能是轻病人；2.心电图发现问题不大，就忽略了心脏问题；3.患者突然出现意识丧失、抽搐，没有考虑到心脏骤停可能。二、治疗上失误：考虑心脏问题，不作进一步检查、不做相关性的治疗（缺少一般治疗如吸氧、静卧、早期使用扩血管药物等），心跳骤停还在检查，未能关注生命体征。三、沟通上的不足：因为没有意识到会突然死亡，病情的轻重未做交待；病情未得到缓解未查原因。病例二：呼吸困难（气胸）女性、16岁，因感冒、发热3天，突发呼吸困难2小时急诊入院，查体咽红、听诊右肺呼吸音低，无罗音，心率110次/分，律齐，无杂音，余-。曾在医院输液2天。继续抗炎、给予平喘、吸氧等治疗，2小时后无缓解，做ECG示窦速，ST-T改变，考虑心肌炎，告知家属，后转院治疗，外院查胸片右侧气胸，给予抽气治疗，治愈出院，但家属对当天诊断、治疗相当不满。教训：1.思维模式固定，考虑问题不全面，呼吸困难要考虑的重点有气胸、哮喘发作、胸腔积液（血）、心脏问题、代谢性问题、中毒等。2.检查不全面，常规的检查不能少。考虑肺部问题时胸片（透）是必须的；腹痛患者腹部B超、淀粉酶是必须的；考虑心脏问题ECG、心肌酶是必须的；考虑感染问题血常规；考虑糖尿病（BS、电解质）；考虑中枢问题（头颅CT）；昏迷患者生命体征不能少、病史不能少等等病例三：休克（消化道大出血）患者男性、55岁，因饮酒后呕血，由几个酒桌上的朋友送入院，急诊量血压85/60mmHg,考虑低血容量，建议输血，朋友说没事，以前多次发生，不想住院，考虑到可能长期饮酒并发肝硬化，基底静脉曲张破裂出血可能，再次强调可能出现意外，并要求通知其家人来院，后下半夜，家属到院，收治病房，住院期间确诊为肝硬化，第二天出血不止、抢救无效死亡。有惊无险：考虑问题要全面，没有家属的一定要通知家属到院做主。病例四：休克（药物过敏）患者男性、67岁，因一侧肢体麻木不适就诊，CT检查考虑腔隙性脑梗塞，给予低分子右旋糖苷治疗，输液5分钟后，突然出现全身冷汗、随即呼之不应、全身抽搐，医师到场后给予安定、吸氧、监护治疗，监护发现血压低、呈休克状态。后给予抗休克处理，但患者因缺血时间过长，导致大面积脑梗塞，留下后遗症。教训：低右引发过敏性休克，发现情况不能做出正确判断，导致延误纠正休克的最佳时机。加强理论知识、临床实际经验的培养很重要。专业性的著作和杂志是每个医务人员知识增长最有效的手段（现代化的网络）。病例五：腹痛查因（心源性）患者男性、45岁，下午因上腹痛就诊，检查发现左肾小结石（左肾下极5*6mm）、心电图左室高电压并劳损，未测血压，给予止痛处理；夜间12点腹痛未缓解再次到急诊检查，发现心肌酶均偏高，肌钙蛋白阴性，透视示肠胀气，继续解痉、止痛处理，2点多突发昏厥，抢救无效死亡，死亡后尸体解剖为主动脉夹层破裂出血，心包填塞导致死亡。检查、治疗不足：第一次就诊发现左室高电压并劳损，未测量血压；第二就诊考虑心血管问题，心肌酶谱均高的情况下未做进一步的深入检查；主动脉夹层诊断未做考虑，根本考虑不到心包填塞的可能，后期抢救无从下手。思想上的不重视和不作为。病例六：中毒（有机磷中毒）患者女性、70岁，因COPD反复发作，长期住院治疗，刚出院一周，因思想问题服用农药入院急诊抢救治疗，洗胃过程中，医师觉病情比较重，向家属交待准备后事（荖衣准备好了没有），后家属放弃治疗回家，但患者回家后，再次存活近1个月。家属对医师的交待出入太大，导致不满。存在缺陷：沟通（缺少人文关怀、没有做出正确判断、产生误导）好医生的墓誌铭：常常去解释、总是去安慰、偶尔去治愈、决定交患者（家属）病例七：酸中毒、低血钾（糖尿病）患者男性、65岁，多年糖尿病病史，三天来因腹痛、腹泻在当地治疗，凌晨家人发现呼之不应，急诊来院，查：神志不清、浅昏迷，心肺-，腹软、肠鸣音亢进，病理征阴性。BS21，PH6.9、钾3.6。治疗给予胰岛素，纠酸、补液治疗，治疗2小时突然出现意识丧失、抽搐。心电监护逸搏心律，心率40次/分。给予阿托品治疗，再查电解质，血钾2.2，补钾治疗，好转收入院。教训：治疗是连续的、观察也是连续的，治疗的同时要考虑到可能发生的不良情况，比如说酸中毒纠正了，出现低血钾导致心律失常；高血糖控制了出现低血糖昏迷等等。病例八：电击伤（心律失常）患者男性、28岁，因电工操作不当，触电导致昏厥急诊入院，急诊心电监护示心律失常（室颤），给予电除颤治疗，但值班医师不会使用除颤仪，请心内科医师急会诊处理，后经复律后收入院。存在问题：基本抢救操作治疗不熟练，甚至根本不会。（抢救技能与基本功）缺少不耻下问的作风，缺少动手锻炼的机会，缺少主动学习的精神。病例九：高血压危相患者女性、60岁，因头痛难受夜间急诊，测血压170/100mmHg、心率100次/分，急诊舌下含半片倍他乐克，不到三分钟，大祸临头，刚才还平稳的病人，血压一下子到了230/140mmHg.HR140次/分。赶快让滴硝普钠。患者出现大汗，咳泡沫痰，口唇发绀，大叫，后用吗啡、硝普钠加到100mg,50滴/分，终于患者缓过来。事后分析，该患者可能是嗜铬，未阻断a受体的情况下，用b阻滞剂。后来患者转院，在上级医院诊为嗜铬。硝普钠：适用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压，也可用于高血压合并心衰或者嗜铬细胞瘤发作引起的血压升高。（倍他乐克用于嗜铬细胞瘤时应先行使用α－受体阻滞药）理论与基础病例十：急性肾功能不全（鱼胆中毒）男性、50岁，大年初一因吞服鱼胆二个后尿少急诊来院。急诊检查全身轻度浮肿、血压偏高、轻度黄疸，生化检查血气分析酸中毒、血钾5.8mmol/l、BUN21mmol/l、转氨酶偏高，以急性肾功能不全收入院，行血透治疗，住院二周，好转出院。经验：第一次接触特殊中毒，考虑要全面、检查要周到。手头最好要有一本参考书，不懂、不会，怎么办？上网啊，看书啊。急诊网友如此说拯救一命可能只需数千元，一旦赔钱却数十万，真不知人命到底值多少元？死人比活人更值钱！急诊坐班并不只是考验一个人的医学知识，更关键的是考一个人的心理素质，应变能力.....每一个来诊的病人都可能有潜在的危险。小结：第一：是态度要好，病人家属着急你也“装”很急;第二：是氧气、盐水、监护赶紧上;第三：急请上级医生参与抢救;第四：病危通知赶紧下及时动员住院。考虑问题要全面；抢救治疗（检查）要有重点；病情交待要灵活；病历书写要规范。小结：首先要以诚对待病人，给病人关切，使病人信任你；其次工作程序规范，病历书写全面，真实反映病情；还要合理用药并向病人或家属告知病情和所做治疗、检查及所用药物的目的；最后要嘱咐病人及家属一些注意事项。关键是提高自己的业务能力与素质。共勉：共同努力！共同提高！共同进步！谢谢！