护理不良事件原因分析及整改措施（精编4篇）

精编资料，供您参考护理不良事件原因分析及整改措施（精编4篇）【前言导读】由三一刀客最美丽的网友为您分享整理的“护理不良事件原因分析及整改措施（精编4篇）”文档资料，以供您学习参考，希望这篇文档对您有所帮助，喜欢就分享给朋友们呢！护理不良事件1护理不良事件与安全管理一、病人安全是21世纪WHO在全球的重要举措。病人安全的重要性：1、是病人基本需要之一；2、是优质护理的基本要求；3、是护理质量监控和管理的核心目标国内现状：目前我国病人安全问题已受到社会的普遍关注，调查显示在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%护理工作与病人安全息息相关。不可预防性的：正确的护理行为发生的不可预防的损伤可预防的：护理过程中未能防范发生的，如差错、仪器损伤造成的损伤。二、护理不良事件的概述护理不良事件的定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能。分为：可预防性不良事件和不可预防性不良事件。发生的原因：1、个人特质、粗心、情绪激动、不重视细节等。2、执行工作时未遵守标准规定，给药“三查七对”。3、观察及判断力不够敏锐。4、预防措施不当，未拉床栏，约束。5、工作经验不足，思考不周密。6、专业知识缺乏。7、对患者的病情未深入了解。8、交班不完整。三、不良事件的类型患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。不良事件的类型：1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息以及其他与病人安全相关的护理意外；2、诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症、非正常死亡、严重的功能障碍、住院时间延长或医院费用增加等医疗事件；精编资料，供您参考3、严重药物不良反应或输血反应；4、因医疗器械或医疗设备给患者或医务人员带来的伤害；5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损；6、严重院内感染；7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件护理不良事件的危害：1、增加病人痛苦；2、增加病人费用；3、影响医院效率；4、影响医学信誉护理不良事件发生机率:对于护理人员可能很小，但对于病人将100%。四、护理不良事件与安全管理1、建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告统。2、建立可控性的护理不良事件上报制度，利于护理管理部门掌控时间的真实情况，及早干预、预防不良后果。不良事件防范：1、预防为主，建立健全规章制度；2、开发人力资源，完善质量管理系统；3、提高分风险意识，加强细节环节管理；4、完善沟通机制，正确执行医嘱；5、树立法律意识，强化法制观念；6、规范护理文书，提供有价值的信息；7、加强新技术，有创技术的融入管理；8、应用分析软件实行不良事件科学管理；9、建立经验分享日，从经验教训中学习；以人为本，开展优质服务加强病人的生活护理，减少因家属护理带来的隐患为病人提供全面、全程、连续的责任制整体护理服务护理安全管理：细节体现品质，细节决定成败；强化护理安全过程控制；将缺陷苗头控制在萌芽状态；加强流程管理，强化安全程序。1、落实常规工作制度；2、制定突发公共事件应急流程；3、落实危重病人抢救流程；4、启动人力资源管理。加强重点环节管理，预防安全隐患：1、输血安全；2、普通护理管理；3、药物不良反应管理；精编资料，供您参考4、预防病人走失、跌倒、烫伤；5、危重病人安全管理；6、评估、告知、预报、质控制度。护理安全管理监督关键点：1、重点部门:急诊科、ICU、CCU、手术室、消毒供应室、新生儿、血透室等危重病人多，工作忙，护士压力大，护理安全问题比较突出。2、重点制度：查对制度、分级护理制度、交换班制度、抢救制度、医嘱执行制度、抢救物品管理制度、护理文书书写制度、药品药材管理制度、消毒隔离制度、病区管理制度等核心制度。3、重点环节：抢救工作流程、突发事件应对能力、危重患者的交谈、消毒隔离落实流程预防与管理、护理文件记录真实落实。4、重点时段:中、夜班、双休日、节假日。5、重点病人：新入院病人、手术病人、危重病人、特殊治疗病人、老年病人。6、重点员工：护士长、新调入护士、实习护士、无证护士、情绪不稳的护士。7、护理质量检查补充与完善，突出安全管理。预防病人跌倒（一）、新入院病人面对其进行跌倒风险评估，对象包括：1、年龄大于55岁；2、曾有跌倒的经历；3、平衡感失调；4、肢体功能障碍；5、头晕；6、睡眠障碍；7、意识障碍；8、服用影响意识或行动的药物：①利尿剂；②止痛药；③镇静安眠药；④心血管用药。（二）、高危险防止跌倒措施：除一般及标准护理措施外，还包括以下措施：1、在床头卡上表明显标记；2、尽量将患者安置在离护士比较近的病房；3、患者家属应有专人陪护患者；4、通知一声患者的高危情况；5、加强对患者夜间巡视；6、必要时限制患者活动，适当约束。护理查对制度1、严格执行三查七对、一注意：三查：摆药后查，服药、注射处置前查，服药、注射处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、精编资料，供您参考时间、用法。一注意：注意用药后的反应。医嘱输入电脑后必须查对，护士每天总查对医嘱一次，每周护士长参加总查对一次并记录签名。2、抢救病人时医生下达的口头医嘱，护士需复述一遍，经医生查对无误后执行，并做好补充记录。3、护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，除手术或抢救外，护士一律不执行口头医嘱。4、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。5、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物使用时，要注意配伍禁忌。6、输血前要经两人查对并签名，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血后的血袋保留24小时以上以备核对。7、无菌操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。8、手术病人术前要查对床号、姓名、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。分级护理制度分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别分为：特级护理、一、二、三级护理。要在病人一览表设护理标记，一级为红色，二级为绿色，三级为黑色标记。1、特级护理（1）病情依据：a、病情危重，随时需要进行抢救的病人和监护病人；b、各种复杂或新开展的大手术；c、严重外伤和大面积烧伤病人。（2）护理要求：a、专人护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征；b、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；c、根据医嘱，准确测量出入量；d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；e、保持患者的舒适和功能体位；f、实施床旁交接班。2、一级护理（1）病情依据：a、重症、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；b、各种内出血或外伤、高热、休克、昏迷、肝、肾、心、呼吸功能衰弱或极度衰弱者；c、早产儿、瘫痪、惊厥、子痫、晚期肿瘤等病人。（2）护理要求：a、每小时巡视患者，观察患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，精编资料，供您参考如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；e、提供相关的健康指导。3、二级护理（1）病情依据:a、床上生活可以自理，但仍需卧床者；b、大手术后病情稳定者：年老体弱或慢性病不宜过多活动者；c、一般手术后及轻型先兆子痫者。（2）护理要求:a、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱正确实施治疗、给药措施；d、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；e、提供护理相关的健康指导。4、三级护理（1）病情依据:a、轻症、慢性病、择期手术的病人，正常孕妇等；b、各种疾病恢复期和即将出院的病人；c、生活可以自理，能离床活动者。（2）护理要求:a、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱正确实施治疗、给药措施；d、提供护理相关的健康指导。护理不良事件检讨书2尊敬的领导：您好！我上周末未跟医院请假就擅自离院回家。违反了医院的规定。经过一番深刻思考后，我认识到了自己的错误，特做以下检讨。我们来到着个医院，在这里上班实习，就要服从医院的管理，遵守医院的规定，不能有丝毫的懈担所以，我擅自离院是错误的，是对工作不负责，对学习不负责，对自己不负责。有家可以不回，但有班一定不能不上。虽然最初我以为我的做法没什么不妥，不过是两天治疗不上，回家看看生病的妈妈，于情完全合理。但是医院有纪律在，就如同我们面前的一座高山不可跨越。如果跨越了，就必须付出代价，接受惩罚。所以，我心甘情愿认真的写检查。我可以毫不遮掩，丝毫不给自己留脸面的说声我错了。人非圣贤，孰能无过，过而能改，善莫大焉。希望老师能够相信我，不要因为一次错误就否定我。我自以为我总体上还是表现的可以的，不过，难免回有些小瑕疵。草木皆有情，人怎可无情？离家久了想回家看看，工作累了想回家歇歇，相信每个人都有这样的心情和体会。所以，我回家有情可原。但是，于情可以说的过去的事情，却在纪律上不可以容忍。所以，我还是错了，精编资料，供您参考所以我检讨。我只是微不足道的一个个体。少了我一个，太阳依旧东升西落；少了我一个地球依然按既定的轨道转动；少了我一个，天气依然有阴晴的变化，不时的有雷雨暴雨；少了我一个，话依然循着季节开和落；少了我一个，医院的工作照常进行，不会受到丝毫的影响。对于我生活的周围环境和群体来说，我并不重要。可是，对于我妈妈来说，我很重要，在她需要我照顾的时候，我能在她顺便对她来说是莫大的欣慰和幸福。如果换成别人是我，或许和我一样直接回家。我可以无数次的强调我回家是有理由的，于情是合理的年。可是，任何理由和感情在医院的管理面前都是苍白无力的，比值得一提。我只所以没请假也包含这个原因。因为我请假的理由在规定面前完全不被承认；就算得到了一丝丝承认，也是弱不禁风。我主动请假也未必请的下来，所以干脆直接不请，还心存侥幸心理，认定不会被逮到，可是我还是没有漏网。我说的这些完全属实，不含任何捏造的虚假成分。检讨人：xx20xx年x月x日护理不良事件检讨书3尊敬的领导：我于20xx年7月19日由理疗班同事告知在7月17日理疗中因理疗班护士操作不当，造成32床阿姨发生电灼伤，即与进入病房查看病人情况，发现后颈右侧发根处有一×大小左右水泡，已结痂。当即通知管床医生，并遵医嘱予碘酒擦拭及红光照射及对病人做出道歉。由于当日我主要负责本组病人的出入院、治疗、护理及护理文书的书写，加上护士长外出检查，就未能第一时间联系护士长。发现该事件时间为星期五，周一上班后，我第一时间向护士长做出汇报，护士长很重视，立即与我进入病房查看病人伤口情况，就病人发生电灼伤后治疗情况进行详细了解，并嘱托我及本组成员继续做好病人的治疗及护理，同时再一次向病人做出道歉。离开病房，护士长即通知不良事件责任人立即对此事进行上报，并对其进行了批评。但终因未能及时上报不良事件，造成现在的严重不良影响，使我内心感觉到无比焦虑，对此我向领导及同事们表示非常抱歉并做出深刻检讨。通过这次不良事件，我认识到自己在除日常护理工作外存在的缺失，对工作原则执行力度的不足，规章制度落实的不到位。我对自己没有将工作做好而感到深深自责，如果这样的工作作风延续下去，甚至会影响到其他同事的工作情绪。如果在我们这个集体中形成了这种精编资料，供您参考对工作原则、规章制度不执行、不落实，我们工作的提高将无从谈起。以下是我针对我工作态度不端正的检讨和改正措施，以及对以后工作的认识和规划：一，关于我思想觉悟上存在的严重不足。做为一个参加工作16年多的护士，还在这样本容易解决的问题上犯如此错误确实需要自我反省。态度是落实成败的关键，遇到困难不要寻找任何借口，而是努力寻求办法解决问题，积极的寻求解决问题的方法。改正自己遇到问题不要凭经验办事，从内心告诫自己执行力的提升需要本人改变心态，形成习惯，把被动转变为主动，面对任何工作把执行变为自发自觉的行动。二，通过这件事，我对本次不良事件中自己存在的问题进行了分析。对自己没有在第一时间将问题上报护士长，而给护士长在工作上造成障碍，深深感到抱歉。通过此次不良事件，也使我认识到，出现错误不可怕，可怕的是不能