护理不良事件原因分析及整改措施【精选4篇】

参考资料，少熬夜！护理不良事件原因分析及整改措施【精选4篇】【导读指引】三一刀客最漂亮的网友为您整理分享的“护理不良事件原因分析及整改措施【精选4篇】”文档资料，供您学习参考，希望此文档对您有所帮助，喜欢就分享给朋友们吧！护理不良事件检讨书【第一篇】尊敬的上级领导：我怀着愧疚写下这份检讨书，以表示深刻认识改正思想工作责任心欠缺的决心。十月十六日因为我的一时疏忽大意，草率行为，未严格按照操作规程办事，没有认真做好三查七对，结果犯下了重大的错误，差点造成一场悲剧。我深知一切责任归概于我的责任心欠妥。从事医务工作是和生命打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了，真后悔怎么会发生这样低级的错误。如果真的发生悲剧了，痛苦的延伸是无限大的。想到这里不禁一身冷汗，心有余悸。病患以性命相托，我们是出不得一起差错的。我非常懊恼自己的麻痹心理。如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错。这次教训是严厉的，沉重的，深刻的，它将伴随我的一生，让我在将来的工作中时刻警示自己，不敢半点懈怠。写这份检讨的同时我深刻认识到自己责任心欠缺，我心理感到非常的愧疚。护理员面对的是人，是些需要帮助的病患，稍有不慎，在我们弹指一挥间，就可能给病患带来不可挽回的损失，甚至是一条生命的代价，面对生命，不能有丝毫的麻痹啊！发生这件事情后，我知道无论怎样都不足以弥补自己的过错，因此，我不请求上级领导对我宽恕，无论上级领导怎样从严从重处分我，我都不会有任何意见，同时，我请求上级领导再给我一次机会，我将在今后的护理工作中以爱心，细心，耐心，用心，关心，责任心，六心为起点，来对待所服务的对象，随时随刻要有风险意识，不敢有丝毫的松懈，认真执行各项规章制度，每个细节都仔细检查，严防差错事故的发生，并加强自身学习，及时总结经验教训，一丝不苟的积极做好医院的一切工作。检讨人：20xx年xx月xx日护理安全不良事件培训记录【第二篇】护理安全不良事件相关内容培训记录培训时间：参考资料，少熬夜！地点：培训人：参加人员：培训内容：一、定义凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。二、分类（一）惩罚性不良事件：1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。（二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。1、分级标准0级：事件已发生，但在执行前被制止。1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。5级：永久性功能丧失。6级：死亡。2、评定（1）0级：非惩罚性不良事件（2）1级：按护理不良事件C级处理（3）2级：按护理不良事件B级处理（4）3级：按护理不良事件A级处理（5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。护理不良事件报告制度1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后参考资料，少熬夜！的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。护理不良事件主动报告激励机制一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励从业人员主动报告。二、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式，对报告人应严格保密。三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。四、报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献的，经护理部讨论决定将给予适当奖励。参考资料，少熬夜！六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处分。七、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。八、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室及时组织分析讨论会，各科室对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。九、护理部对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范措施。十、护理人员可以通过口头、电话、书面报告、邮件等形式报告不良事件。护理不良事件包括：1.手术病人/部位错误病人识别错误用药错误输血意外5、静脉输液意外6、使用呼吸机发生意外病人约束意外分娩意外9、各种管道脱落10、病人院内自杀/走失病人院内跌倒意外针刺伤13.药物不良反应14、其他需要报告的意外事例。护理不良事件检讨书【第三篇】尊敬的领导：我怀着内疚，我写这种批评文字延伸到我的责任感的深刻理解，正确的意识形态上的缺乏工作！我错了，我错了，我不辜负父母的期望，领导的信任，教师培训的教诲！因为（出于某种原因）导致错误，不给病人尿袋，虽然因为出于某种原因导致这样的事情发生，但在写这篇检讨，而我深深意识到他们缺乏责任感通常我为自己还是比较高，和我很生气，我有这个疏忽！违反医院规定。我深知如何关注医院的领导形象和纪律，但是，我什至不有基本的疏忽，应该这样做！我知道所有的责任，去我的责任缺陷感的慷慨。通常不知道的事情。导致发生这样的事情，同时这种批评文字写作时，我真的意识到自己的错误。同样，我的同事之间的一种行为仍然造成在医院中了极坏的的影响和破坏了医院的形象。同事应该有相互借鉴和相互促进，和我的同事，我显示此与一个坏头，不利于风建设的学校任教。我经常感谢领导的这个时候参考资料，少熬夜！打电话给我写检讨，所以我看到的东西，我想轻率的错误。与此同时，我必须从现在开始努力，对自己的要求，积极做好一切工作的医院，领导经验，了解安排工作！这件事，使我不仅感到自己的耻辱，更重要的是，我觉得我在领导的信任，对不起！通过这件事情我感到深深的腐败，我觉得风的行为，医院的领导，这样下来我感到很内疚，我也感谢我的高等教育在深！在此，我感谢提醒领导和教诲，我会进一步思考，深入总结，领导，并希望继续监测，医药，教育网络收集更大的进步。谢谢你教我关心的领导！检讨人：XXX20XX年XX月XX日护理不良事件汇总【第四篇】2-1，静脉血标本太少2-2动脉血标本采成了静脉血标本2-3标本检测结果与病情不相符2-4静脉血标本太少案例：1—5床王某，直肠癌化疗两周后再家休息，于5点30分在家出现下腹部加剧疼痛，立即由家人急诊送往医院，入院后遵医嘱立即给予急查血常规，生化，小夜班护士给予静脉采血，由于患者长期化疗使静脉血管损伤，在采血过程中患者不停躁动，导致采血困难，经过反复穿刺抽取血标本，立即将标本送往检验科检验，约15分钟后，检验科来电告诉值班护士血标本量太少无法检验，要求重新抽取血标本，通过与患者沟通，同意重新再抽一管血标本检验。原因分析：1、值班护士年资太低，以为血标本量的多少不会影响检查结果。2.值班护士平时未认真学习标本采集知识。3、夜班值班护士一个人遇到紧急情况有点慌乱，未按照标本上的刻度抽取血液。4、反复采集血标本时间过长，导致血标本瓶内负压不够。5、在反复穿刺失败后，值班护士精神高度紧张，注意力不集中。应对措施：1、加强年轻护士的理论知识与实践操作，护士长利用晨会时间经常提问，以巩固所学的知识。2、在工作中遇到紧急情况要镇静思考，要做到忙而不乱。3.加强年轻护士在单独值班时的应急能力。4、定期对护士进行血标本采集方面知识的培训。5、遇到反复穿刺未采集到血标本时，要更换标本瓶，以免影响检验结果。6.要求护理人员操作娴熟、准确，工作认真、细致。参考资料，少熬夜！7、年轻护士在值班期间遇到困难多与患者及家属沟通，以缓解紧张情绪。2--3动脉血标本采成了静脉血标本案例：3--16床李某肝癌晚期入院，患者诉疼痛，胸闷，气喘，近两天病情加重，遵医嘱給予告病重，急查血气分析，责任护士立即采集血标本，反复穿刺只抽取少量血液，立即请示年资高的老师帮忙抽取，这时老师发现血液颜色不对，问责任护士采集是哪个部位的血液，才得知该护士抽取的是静脉血而不是动脉血液，重新采集后送检未影响检查结果。原因分析：1、责任护士没有区分开静脉血与动脉血的特点，导致判断不出所抽的血是静脉血还是动脉血。2、工作经验不足，导致反复穿刺失败。3.护士采集血标本的部位错误。应对措施：1、加强护士学习各种血标本采集的部位，注意事项。2.提高护士自身技术能力。3.掌握采集标本的正确方法。4、加强年轻护士各种护理知识的培训，认真学习《检验标本采集规范》。5.工作中遇到模糊操作时要勤动脑，多请教，不要盲目操作。2--5标本检测结果与病情不相符案例：2--9床寇某，乳腺癌入院，医生医嘱开具查急查肝功2，大夜班护士再准备血标签时与另一患者说话，导致把肝功2号输成了肝功1号，结果出来后医生发现检验结果与病情不符，经过和患者沟通重新抽取血液检测。原因分析：1，值班护士责任心不强，2.护士未严格执行查对制度。3.护士作时间，注意力分散。4.个人素质不高。应对措施：1、加强护士工作责任心。2.工作中严格执行查对制度。3、工作认真负责，仔细，上班时间不会客，以免出错4，提高护士个人素质，加强学习