447瘢痕挛缩临床路径

瘢痕挛缩临床路径（2016年版）一、瘢痕挛缩临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为瘢痕挛缩（L90.502）行烧伤瘢痕挛缩松解植皮或皮瓣修复术（二）诊断依据。根据《整形外科学（上册）》王炜编著，浙江科学技术出版社）1.病因：大面积III度烧伤、长期慢性溃疡，以及皮下组织较少部位如头皮、胫前区等受电击伤,其损伤累及皮肤全层及皮下脂肪，愈合后形成挛缩性瘢痕。2.体征：瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面，与深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连。瘢痕局部血液循环极差，呈淡红色或白色，表皮极薄，不能耐受外力摩擦或负重，容易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡甚至癌变，挛缩性瘢痕具有很大的收缩性，可牵拉临近的组织、器官，而造成严重的功能障碍。（三）治疗方案的选择及依据。根据《整形外科学（上册）》王炜编著，浙江科学技术出版社）1.瘢痕挛缩诊断明确。2.经严格正规非手术治疗6个月无效。3.瘢痕挛缩影响功能。（四）标准住院日为7-15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合瘢痕挛缩L90.502诊断编码。2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.不合并瘢痕溃疡或瘢痕癌。（六）术前准备1-3天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）瘢痕挛缩功能部位正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI（必要时）。2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，也可用一代头孢。（八）手术日为入院第2-4天。1.麻醉方式：全麻。2.手术方式：瘢痕挛缩切除松解植皮或皮瓣修复术。3.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复4-11天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；（2）活血化瘀等扩血管药物或止血药物（根据病情）；（3）维生素和皮片、皮瓣营养药物（根据病情）；（4）术后康复：功能部位支具保护下逐渐进行功能锻炼；（5）术后镇痛泵（必要时）；（6）术后止吐药物的应用（必要时）；（7）术后雾化吸入（必要时）。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣皮片坏死。3.术后复查瘢痕修复+满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：伤口感染、皮片、皮瓣坏死等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.外用敷料的选择：由于病情不同，使用不同的生物敷料，可能导致住院费用存在差异。二、瘢痕挛缩临床路径表单适用对象：第一诊断为瘢痕挛缩（L90.502）行瘢痕挛缩切除松解植皮或皮瓣修复术；患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及相关检查单□上级医师查房与术前评估□上级医师查房□继续进行相关检查□根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估□必要时请相关科室会诊□根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案□完成术前准备与术前评估□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□烧伤与修复重建外科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□凝血功能□感染性疾病筛查□肝肾功能、电解质、血糖□胸片、心电图□瘢痕部位平片、CT/MRI（必要时）□肺功能、超声心动（根据患者情况选择）长期医嘱：□烧伤与修复重建外科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□请相关科室会诊临时医嘱：□术前医嘱：常规准备明日在全麻下行◎瘢痕挛缩切除松解修复术□术前禁食水□抗菌药物皮试□配血□一次性导尿包□备皮主要护理工作□入院宣教：介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□观察患者病情变化□心理和生活护理□宣教、备皮等术前准备□提醒患者明晨禁水、禁食病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-5天（手术日）住院第5-6天（术后第1天）住院第6-7天（术后第2天）主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□注意皮片皮瓣颜色变化□向患者及家属交代病情及术后注意事项□上级医师查房，注意术后病情变化□完成病历书写□注意外层敷料渗出情况□注意观察体温□注意皮片皮瓣颜色变化□上级医师查房□完成常规病历书写□根据外层敷料渗出情况，明确是否更换外层敷料□注意观察体温□注意皮片皮瓣颜色变化□注意伤口情况重点医嘱长期医嘱：□麻醉后护理常规□全麻术后护理常规□一级护理□明日饮食□避免手术部位受压□伤口引流记量□留置尿管□预防性应用抗菌药物□维生素（根据病情）□止血药物（根据病情）□血管营养药物（根据病情）临时医嘱：□心电血压、血氧监护□吸氧□补液□其他特殊医嘱长期医嘱：□麻醉后护理常规□瘢痕挛缩术后护理常规□一级护理□饮食□伤口引流记量□留置尿管□抗菌药物□血管营养药物（根据病情）□止血药物（根据病情）□扩血管药物（根据病情）□消炎止痛药物临时医嘱：□通便□镇痛□补液（根据病情）长期医嘱：□麻醉后护理常规□瘢痕挛缩术后护理常规□一/二级护理□饮食□留置尿管□抗菌药物□血管营养药物（根据病情）□扩血管药物（根据病情）□消炎止痛药物□停止血药物□拔除引流，停引流记量（根据病情）□临时医嘱：□换药主要护理工作□随时观察患者病情变化□术后心理与生活护理□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-8天（术后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察体温□注意皮片、皮瓣颜色变化□注意伤口情况□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：□麻醉后护理常规□瘢痕挛缩术后护理常规□一/二级护理□饮食□血管营养药物□扩血管药物（根据病情）□消炎止痛药物□停抗菌药物□停尿管临时医嘱：□拍摄术后瘢痕部位平片（必要时）出院医嘱：□出院带药：瘢痕预防药物、消炎止痛药、口服抗生素□嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）□一月后门诊复查□如有不适，随时来诊主要护理工作□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名