448四肢瘢痕挛缩畸形临床路径

1四肢瘢痕挛缩畸形临床路径（2016年版）一、四肢瘢痕挛缩畸形临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为四肢瘢痕挛缩畸形（ICD-10：L90.501-L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051）行皮肤瘢痕切除术、皮肤瘢痕松解术、游离皮肤移植术，或皮瓣切取和制备+皮瓣自体植皮术（局部皮瓣）（ICD-9-CM-3：86.306，86.841-86.842，86.601、86.621-86.622、86.691-86.692、86.701，86.711)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-整形外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《整形外科学》（浙江科学技术出版社，1999）。1.病史凡是造成上肢皮肤、皮下组织和其他组织创伤，以及组织坏死性炎症、疾病等创面瘢痕愈合以及瘢痕挛缩畸形。常见病因为各种原因烧伤，包括火焰烧伤、高温液体烫伤、高温器具接触性烫伤或烧伤、酸碱等腐蚀性溶液灼伤、放射性损伤以及电击伤等。2.临床表现（1）表浅瘢痕瘢痕呈片状或条索状，表面粗糙，有2时有色素改变。局部平坦、柔软，有时与周边正常皮肤界限不清。一般无功能障碍。（2）增生性瘢痕又称增殖性瘢痕、肥大性瘢痕。瘢痕明显高于周围正常皮肤，局部增厚变硬。受伤6个月-1年的时间为早期和增殖期，瘙痒和疼痛为主要症状，甚至可因搔抓致表皮破溃；瘢痕毛细血管极度充血，瘢痕呈现红色或紫色，表面为一层菲薄的表皮覆盖，瘢痕可厚达1-2cm，病变局限于伤口范围内，与皮下无明显粘连。一般在6个月-2年的时间内开始消退，充血减轻，表面颜色变淡，瘢痕逐渐变软、平坦。瘙痒症状消失。发生于非功能部位的增生性瘢痕一般不引起严重的功能障碍；而关节部位或关节周围的增生性瘢痕，妨碍关节活动、以及瘢痕收缩，从而引起关节功能障碍。（3）萎缩性瘢痕组织学表现为组织无增生，瘢痕血管含量少，表皮极薄，易破溃；形态学表现平坦，不高于或略高于皮肤表面，瘢痕质地硬，呈白色或淡红色“贴骨瘢痕”。（4）挛缩瘢痕常见于肢体Ⅲ度烧伤没有进行早期修复的后遗症。轻者皮肤、皮下组织挛缩，重者可造成肌肉、肌腱、血管、神经的短缩，甚至骨关节畸形。（5）蹼状瘢痕挛缩瘢痕的一种表现，主要发生在关节的屈侧面。（6）瘢痕疙瘩瘢痕组织的异常增生，范围超出损伤3的范围。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-整形外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诊疗技术操作规范-整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《整形外科学》（浙江科学技术出版社，1999）。1、手术适应证：手及上肢上肢瘢痕的手术治疗多半在瘢痕形成6个月以后进行。但对于可能造成严重关节畸形的，宜早期进行手术治疗，防治瘢痕挛缩引起的手部肌腱、韧带及关节难以修复的继发性损害。瘢痕溃疡不能除外恶变者。2、手术治疗原则：瘢痕松解、或/和瘢痕切除，组织移植修复皮肤、皮下组织缺损。3、手术方式（1）游离皮肤移植：a中厚皮片移植；b全厚皮片移植；c真皮下血管网皮片移植；（2）局部皮瓣移植。4、术后处理：一般卧床7-10d，抬高患肢；无菌创面植皮后8-10d检查创面，皮瓣转移术后前1-3d可能随时检查创面；术后10-14d拆除缝线。（四）标准住院日为17-20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：L90.501-L90.503，4L90.551-L90.556，L91.001，L91.051四肢瘢痕挛缩畸形。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3-5天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部正位片。2.根据患者病情选择：手及上肢X线检查，肺功能测定、超声心动图等。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；以及《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》（卫办医政发〔2010〕187号），并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。预防用抗菌药物，皮肤切开前30min-2h内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物；总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2.防治出血，形成皮下血肿；3.扩血管、抗凝药物；54.抗痉挛药物；5.保温、止痛对症治疗。（八）手术日为入院第4-6天。1.麻醉方式：局麻、臂丛或气管插管全麻。2.手术内固定物：非骨折钢针内固定。3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。4.输血：视术中情况定。（九）术后住院恢复13-14天。可能复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。（十）出院标准。1.切口愈合良好，拆线后无红肿、渗液、裂开。移植皮片或皮瓣色泽红润、弹性好，无皮下淤血情况；或门诊可处理的少量皮下积液积液。2.没有需要住院处理的手术并发症。（十一）变异及原因分析。1、强制医嘱未选的情况：门诊已作该项检查；患者拒绝该项检查；医生认为不必进行该项检查；其他（医生填写）2、医嘱未执行的情况：患者拒绝；6患者家属不配合；仪器故障；节假日未能进行；药房缺药；其他：（医生填写）3、新增检查或治疗的情况：患者合并其他疾病（要进一步检查或治疗）：①冠心病②高血压③糖尿病④高脂血症⑤其他（做肺功能检查）了解肺通气换气功能，与其他疾病作鉴别；为除外其他疾病，要进一步检查；患者要求的检查；患者要求的治疗；因出现并发症，需要治疗；病情变化，需治疗；其他：（医生填写）；4、住院时间延长的情况：患者合并其他疾病，延长治疗时间：①肺内疾病②肺外疾病；7③冠心病心绞痛发作④其他慢性疾病急性发作患者不肯出院；患者需要治疗其他疾病；5、因变异退出路径的情况：发生了影响整个治疗方案的重大疾病；患者提前出院；发现是特殊病原体感染。8二、瘢痕挛缩畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为四肢瘢痕挛缩畸形（ICD-10L90.501-L90.503L90.551-L90.556，L91.001，L91.051）行皮肤瘢痕切除术、皮肤瘢痕松解术、游离皮肤移植术，皮瓣自体植皮术，（ICD-9-CM-3：86.306，86.841-86.842，86.601、86.621-86.622、86.691-86.692、86.701，86.711)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：天时间入院第1天第2-4天术前准备（术前1日）主要诊疗工作□询问病史，体格检查，完善病历□开检查、化验单□上级医生查房与手术前入院病情评估□上级医生查房并确定有手术指征，确定手术方案□疑难手术病例需要全科讨论□完善术前准备□请相应科室会诊□完成常规病历书写□向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书□手术□完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录□开术后医嘱□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项□确定有无麻醉、手术并发症重点医嘱长期医嘱：□整形外科护理常规□二级护理□体位□饮食：根据病情临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查□溃疡分泌物细菌培养□心电图、胸部正位X片，部位X线□特殊检查：肺功能测定；超声心动图等临时医嘱：□复查异常化验结果□会诊等完善术前检查长期医嘱：□同前□至术前全停临时医嘱：□既往基础用药临时下达□拟明日在局麻、臂丛或气管插管全麻下行◎皮肤瘢痕切除术◎皮肤瘢痕松解术◎游离皮肤移植术◎带蒂皮瓣或皮瓣切割和制备+皮瓣自体植皮术□术前禁食水□常规皮肤准备□术前麻醉辅助药□预防性抗菌药物□留置尿管□青霉素皮试（）□先锋霉素皮试（）□备血□复查异常化验结果9主要护理工作□环境介绍、护理评估□制定护理计划□静脉取血（明晨取血）□指导病人到相关科室进行检查□饮食、心理、生活指导□基础服药指导□饮食、心理指导□静脉抽血□术前指导□术前准备：备皮等□告知患者及家属术前流程及注意事项□术前手术物品准备□按一级护理常规护理□术后密切观察患者情况□静脉抽血□观察肢/指端血运□观察切口及敷料渗出情况□保留尿管（视情况早期拔除尿管）□疼痛护理及镇痛泵使用□留置管道护理及指导□留置引流袋护理及记量□术后心理、生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名10时间术后住院第5-7天（术后当天）住院第6-8天起/出院主要诊疗工作□手术□完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录□开术后医嘱□向患者及家属交代病情及术后注意事项□注意观察生命体征□观察包扎敷料渗出情况□观察切口情况及肢/指端血运□完成常规病历书写□上级医师查房，完成常规病历书写□观察包扎敷料渗出情况,有无异味□注意观察体温、血压等生命体征□观察切口情况及肢/指端血运□根据引流情况明确是否拔除引流管□注意观察体温等生命体征□观察切口情况及肢/指端血运□确定植皮/皮瓣存活情况、有无手术并发症和手术切口感染□指导局部功能锻炼□出院：□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院；通知患者及其家属出院□交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期□完成出院记录、病案首页、出院证明书□将“出院小结”等1份与患者或其家属（结账后）重点医嘱长期医嘱：□整形外科术后常规护理□一级/二级护理□体位□饮食：根据病情□心电监护、观察P、R、BP、SPO2□吸氧□观察肢/指端血运□留置导尿□置管护理□留置引流袋护理及记量□保温□预防性抗菌药物□止血药□扩血管、抗凝药物□抗痉挛药物；临时医嘱：□动脉血气分析□复查：血生化、血常规（必要时）□视情况早期拔除尿管/引流管□抗菌药物□补液、止痛对症治疗□切口处沙袋加压□其他特殊医嘱：切口换药长期医嘱：□整形外科术后常规护理□二护理□体位□普食：根据病情□置管护理□观察肢/指端血运□停心电监护、观察P、R、BP、SPO2□停吸氧□停观察肢/指端血运□停留置导尿□停留置引流袋护理及记量□停保温□停预防性抗菌药物□停止血药；□停扩血管、抗凝药物。□停抗痉挛药物；临时医嘱：□换药、拆线等□止痛及对症治疗□视情况拔除导管/引流管□分泌物细菌培养□出院带药11主要护理工作□按医嘱拔除尿管□静脉取血□体位：协助改变体位□密切观察患者病情变化□留置管道护理及指导□生活、心理护理□疼痛护理指导□营养支持护理□观察伤口敷料情况□体位：协助改变体位、取斜坡卧位或半坐卧位□活动：斜坡卧位，协助下地活动；指导患者适当活动患肢/指□密切观察患者病情变化□留置管道护理及指导，按医嘱拔除镇痛泵管□生活、心理护理□疼痛护理指导□营养支持护理出院□指导对疾病的认识及日常保健□指导外用抗瘢痕药物□指导患者进行功能锻炼□指导作息、饮食及活动□指导复诊时间□指导办理出院手续、结账等事项□进行出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，1.2．原因护士签名医师签名