BA的结构、原理和安全使用(杭燕南)

现代麻醉机及安全使用上海交通大学医学院附属仁济医院杭燕南内容提要•麻醉意外中与麻醉器械有关的因素•麻醉机的基本结构及组成部分•麻醉机各部分安全检查的步骤•临床常用麻醉机简介•麻醉工作站的基本概念麻醉机的作用•提供吸入麻醉药•实施全身麻醉•供氧•辅助或控制呼吸麻醉意外与麻醉机关系麻醉意外例数与麻醉机相关例数调查Cooper等108920Caplan等(1997)379172AIMS20001072003,US580388麻醉意外与麻醉机关系麻醉意外(死亡或脑损伤)3791例与麻醉机相关72例误操作：54例器械因素：18例1962年1991年2.2%1985年前1.2%1985年后Caplan等回顾性统计（1997年）麻醉意外与麻醉机关系呼吸回路（39%）与麻醉机相关麻醉意外Caplan等回顾性统计（1997年）蒸发器（21%）呼吸机（17%）高压供气（11%）其他（7%）误连接脱落过深过浅设置错误高Vt,Pi未减压麻醉意外与麻醉机的关系与麻醉机相关麻醉意外人的误操作单纯器械因素31:通过加强监护、安全检查和人员培训，可以避免麻醉机的分类•按功能多少分类:全能型:结构复杂,功能齐全,电子或电脑控制,监测仪器,报警系统普及型:具备基本和重要的结构和部件,基本功能和安全保障系统轻便型:具备麻醉机基本功能,结构简单,便于携带麻醉机的分类•按流量高低分类:高流量麻醉机:气流量在0.5L/min以上低流量麻醉机:气流量低达0.02~0.03L/min•按使用年龄分类:成人型麻醉机小儿型麻醉机兼用型麻醉机麻醉机的基本组成部分•气源及供气系统•麻醉蒸发器•麻醉呼吸回路•麻醉呼吸机•监测及安全保障系统残气排出系统气源及供气系统•供气装置:压缩气筒中心供气系统•气源:氧气氧化亚氮(笑气)空气(注意检查核对)注意检查核对气源安全装置1)轴针安全系统2)口径安全系统3)压力调节器(减压阀)麻醉机工作压力:0.3~0.4mPa(3~4kg/cm2)4)压力表:高压表:压缩气筒内气体压强低压表:减压后气体压强口径安全系统气源安全装置5)流量计:悬浮转子式流量计6)气体比例装置局限性：•气源错误比例装置故障•其他气源加入流量计泄漏:注意玻璃外罩破损关闭不可太紧诱导时开大诱导后关小Datex-Ohmeda流量表联动装置:笑气--氧气机械联动,保证吸入氧浓度(见图)Drager(GS)氧比例监控装置:由笑气室,氧气室,笑气从动控制阀,活动横杆四部分组成防止低氧麻醉蒸发器1.麻醉蒸发器的位置:•呼吸环路内(VIC):浓度与通气量及蒸发器开启时间成正比,浓度控制不精确,泵吸作用明显,很少使用•呼吸环路外(VOC):不受通气量影响,浓度控制精确,常用•蒸发器的连锁装置:防止同时开启两种蒸发器麻醉蒸发器2.可变旁路蒸发器的结构和原理:(见图)20%气流流经蒸发室带出麻醉蒸气80%气流从旁路直接通过蒸发器浓度转盘控制两路通道的阻力调节两路通道出口处汇合比例具备压力补偿,温度补偿和流量控制麻醉蒸发器3.地氟醚蒸发器的结构和原理:(见图)地氟醚蒸气压接近大气压(90.8kPa)地氟醚MAC约6%,蒸发量大易引起蒸发器过度冷却电加热保持39℃恒温新鲜气流不流经蒸发室电路调节新鲜气流与地氟醚气流的压力麻醉蒸发器影响蒸发浓度的因素大气压气压越高，浓度越低流量流量越高，浓度越高（250ml-15l/min变化小）温度温度越高，浓度越高(20-35ºC保持恒定)间隙逆压正压通气及快速充氧产生逆压，有泵吸作用，RR、VT增加呼气压低浓度升高载气N2OO2流量载气输出浓度降低,停用N2O浓度又升高不同流量时蒸发器的输出性能使用蒸发器的注意事项•按专用蒸发器正确加入药液（否则易致浓度不准确，且有危险）•不可斜放（因药液进入旁路，极易导致蒸发浓度升高）•药液不应超过玻璃管刻度•气流太多或突然开启，可产生湍流，药液易进入呼吸回路•倒流：蒸发器出入口接错所致•浓度转盘错位，导致浓度差异•漏气：应事先加强检查•掌握麻醉深度：要正确理解吸入和肺泡浓度（MAC）麻醉呼吸回路1)分类:呼吸回路储气囊重复吸入开放式无无半开放式有无半紧闭式有部分紧闭式有全部麻醉呼吸回路2)循环回路系统:最常用的麻醉通气系统优点:允许呼出气重复吸入减少呼吸道水和热丢失减轻手术室污染吸入麻醉药浓度稳定缺点:可增加呼吸阻力可引起CO2重复吸入不便于清洗,消毒麻醉呼吸回路3)CO2吸收装置:•位置:循环紧闭式呼吸回路内•成分:Ca(OH)2(80%),NaOH(5%),硅酸盐(15%)•注意事项:筛去粉末,以免吸入肺内装满吸收罐,减少死腔量1Kg碱石灰有效吸收时间约8h及时更换,以免造成CO2蓄积钠石灰和钡石灰的区别钡石灰比钠石灰含氢氧化钾多，催化产生CO多CO2吸收剂钠石灰钡石灰成分氢氧化钙95%82%氢氧化钠+氢5%氧化钾氢氧化钡12%氢氧化钾6%临界含水量4.8%9.7%碱石灰与吸入全麻药作用1、与钠石灰作用产生有毒的复合物A（三氟甲基乙烯醚），有肾毒作用，干燥，高温（45℃），高浓度和长时间麻醉复合物A产生增多2、地氟醚•地、安氟醚和异氟醚含二氟甲基醚基团，在CO2吸收剂催化下产生CO•同等MAC时，CO产生：地氟醚安氟醚异氟醚•地氟醚CO中毒发生率1/200-1/20003、预防毒性物质产生•应用新鲜钠石灰，含水量13%时不会产生CO•防止钠石灰脱水，如用10L/min供气，48h后钠石灰含水量下降4%•防止CO2吸收罐温度升高•避免长时间吸入全麻药麻醉呼吸机•基本结构和工作原理:1)驱动源:气动呼吸机:只需压缩气源电动呼吸机:需电源和压缩气源2)驱动机制:吸气相:驱动力挤压折叠风箱气体送入病人肺内呼气相:补充风箱和回路内气体麻醉呼吸机3)转换机制:时间转换,定时触发吸气4)风箱位置:上升式风箱:管道脱开时,风箱不充盈,(立式)易被发现,较安全下降式风箱:管道脱开时,风箱活动无异常(挂式)风箱自身有重量风箱上升型呼吸机麻醉机安全检查提纲•紧急通气装置:证实有良好的简易通气装置•高压系统:1)打开钢瓶阀门2)证实至少有半筒氧气量3)关闭氧气筒阀门•检查中心供气系统:正确连接,压力在3~4kPa麻醉机安全检查提纲•检查低压系统初始状态:1)关闭流量控制阀和蒸发器2)检查蒸发器内药液水平,旋紧加液帽•低压系统泄漏试验:1)关闭麻醉机总开关和流量控制阀2)气体共同出口处接上吸引皮球3)挤压皮球使之完全萎陷4)证实皮球维持萎陷状态10s以上5)打开蒸发器浓度钮,重复3),4)步骤麻醉机安全检查提纲•打开麻醉机总开关及其它电子仪器开关•流量计测试1)将所有气体流量开至满程,观察浮标活动及有无破损2)故意调节N2O/O2低氧混合,观察流量改变和报警系统是否正常麻醉机安全检查提纲•氧浓度校正1)进行21%氧的空气校正2)氧传感器接如回路,快速充氧3)证实氧浓度监测90%•检查呼吸回路初始状态1)设定手动呼吸模式2)证实呼吸回路完好无损,无阻塞3)确认二氧化碳吸收罐无异常4)安装呼吸回路辅助设备麻醉机安全检查提纲•回路系统泄漏试验1)关闭所有气流及APL阀,堵住Y接头2)快速充氧,回路内压力加至30cmH2O3)证实压力维持10s以上•检查残气清除系统1)证实排污系统和废气吸引连接正确2)开放APL阀,堵住Y接头3)降低氧流量,回路系统内压力为0麻醉机安全检查提纲•检查麻醉呼吸机和单向阀1)Y接头接上模拟肺,设定相应呼吸参数2)氧流量降至最小,关闭其它气流3)起动机械通气,快速充氧使风箱充盈4)证实吸气相输出VT正确,呼气相风箱充盈5)证实单向阀门及呼吸回路各部件工作正常6)转为手控呼吸,证实模拟肺舒张,阻力正常7)移去Y接头上的模拟肺麻醉机安全检查提纲•检查监测装置:检查定标所有的监测仪及其报警上下限•检查后麻醉机的最终状态:1)APL阀开放,蒸发器关闭2)呼吸模式置于手控模式3)所有流量表位于04)肯定吸引病人分泌物的吸引力足够5)呼吸机处于待用状态临床常用麻醉机•Drager系列Fabius,GS,Julian,Fabius-GS,Primus•Datex-Ohmeda系列Excel,Aestivaseries,Aespire共同特点：体积轻便小巧，易于移动电动、电控，活塞式呼吸机无需驱动气体滚膜式，低顺应性区别点：集成回路，易于拆洗，系统容量小，低顺应性泄漏低，适于微流量、低流量麻醉Fabius-CFabius-2000电源和气体供应的单个主开关所有操作功能和参数于一体的用户界面整个系统的全面自检集成呼吸回路5种麻药自动识别气动、电控呼吸机，泄露和顺应性补偿一体化的加热、湿化装置集成传统的麻醉系统电控、气动ORC氧浓度控制器Vapor2000新一代挥发罐Spirocell超声流量传感器后备电池（至少30分钟）NarkomedGSJulianNM-GSFabius电动电控呼吸机，IPPV和PCVS-ORC(氧气笑气比例控制阀)气体供应不足时，呼吸机利用周围空气集成呼吸回路，热阻丝流量传感器后备蓄电池提供90分钟的供电麻醉机---升级至麻醉工作站Fabius-GS工作站中央电源开关自检功能和加热系统的麻醉工作站一体的治疗和监测用户界面可拆卸的集成呼吸回路与呼吸机连成一体动态顺应性补偿电子新鲜气体混和器和机械提供新鲜气流电动呼吸机（E-Vent™plus）活塞定位控制使死腔和顺应性降到最小IPPV，PCV，SIMV及PS/CPAP(Option)五种麻醉气体监测和MAC计算Primus麻醉工作站Excel80传统型麻醉机紧凑型呼吸回路7000电控、气动呼吸机Tec5型蒸发罐低压供氧报警Datex-Omeda系列Detax-OhmedaExel210AestivaTM/5CPAestivaTM/57100Aestiva3000一体化呼吸回路，易拆洗手控/机械通气开关就是呼吸机开关压差式传感器，动态潮气量补偿ADU麻醉工作站高度集成化，单电源主开关电子流量计插件式Aladin电子蒸发器潮气量、顺应性补偿吸入麻药识别，浓度监测电脑控制信息纪录系统7100呼吸机，容量控制，压力模式容量监测和潮气量补偿电子PEEPAdvancedBreathingSystem(ABS)高级回路系统，易拆洗Bag-to-vent开关一步到位流量传感器与Aestiva通用Tec6蒸发罐与监护仪整合Aespire系列（100，200，330）现代麻醉机与麻醉工作站•概念:现代多功能麻醉机与微电子及电脑技术的完美结合,高度一体化,集成化,智能化的麻醉设施及麻醉工作平台•代表产品:DragerFabius-GS、PrimusDatex-OhmedADU、Aestiva、AespireSIEMENSKion、英国及法国产品现代麻醉机与麻醉工作站组成及特点(一)一体化的麻醉机和操作界面：1)整个麻醉机具有一体化的气体、电源和通讯供应，无拖曳的管线及电缆。2)具有电子控制的完善、精确的气体输送系统，并带有所有的安全装置。3)所有的操作功能和参数通过一个用户界面可以直观地进行观察、选择、调整和确认。4)单个主机开关能迅速启动并进行全自动的整机自检和泄漏测试，所有传感器自动定标。现代麻醉机与麻醉工作站（二）高质量的蒸发器：1)具有良好的温度、流量、压力自动补偿功能，保证了蒸发器输出浓度的精准和恒定。2)具有吸入麻醉药自动识别系统，使吸入麻醉药的选择和调换更方便、更安全。现代麻醉机与麻醉工作站（三）集成化的呼吸回路：1)集压力、流量传感器、活瓣于一体，拆装方便，易于清洗和消毒。2)密闭性好，顺应性低，适合于低流量、微流量及小儿麻醉。3)具有一体化的加热装置，能优化加温湿化，使病人更舒适。4)呼吸回路中有新鲜气流隔离阀，保证潮气量不受新鲜气体流量的影响。现代麻醉机与麻醉工作站（四）功能齐全的麻醉呼吸机：1)大多采用气动、电控或微机电动、电控型呼吸机，潮气量精准，最小潮气量可达10~20ml，适用于成人,小儿及新生儿等各种病人，无需更换皮囊。2)具有IPPV，PCV，SIMV和手动/自主等多种呼吸模式,适合不同病人需求。3)具有自动的泄漏和顺应性补偿功能