临床医疗质量管理标准及考核标准(编印成册)

1门诊医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基础理论达标分数≥90分基本操作、基本技能达标分数≥90分应考率100%666查文字材料查应考名单每下降1分扣1分85分以下不得分每下降1%扣1分二、环节质量36门诊病历书写项目齐全、主诉、病史查体诊断或印象、处置、签字副主任医师以上人员出普通门诊至少2次/周，实行首诊负责制隔离消毒符合要求门诊病历每栏填写清楚门诊三次不能确诊者请上级医师会诊666666定期不定期的抽查病历现场检查现场检查及调查现场检查现场检查现场检查发现一例不合格扣1分不执行不得分发现一例不合格扣1分不合格不得分发现一例不合格不得分发现一例不合格不得分三、终末质量35门诊病历书写符合规范≥90%门诊处方合格率≥95%门诊与出院诊断符合率≥90%门诊登记合格率100%申请单合格率100%用品完好率100%传染病漏报率05555555抽查病历抽查处方查统计室现场查登记表现场检查现场检查查登记本每下降1%扣1分每下降1%扣1分每下降1%扣1分每下降1%扣1分1例不合格扣1分发现一处不合格扣1分发现漏报1例不得分四、管理质量11实行质量监控，每月检查一次，有总结报告，找出主要缺陷制定改进措施执行规章制度，履行岗位职责65查门诊部资料查资料无资料不得分无资料不得分2临床科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18由医务科组织实施检查考核基础知识、基本理论达标分数≥80分基本操作、基本技能达标分数≥80分应考率100%666查文字资料每下降1分扣0.5分低于85分不得分二、环节质量36由医务科督导1、管理组织12科室设有医疗（护理）质量管理小组科室设有一名负责人主抓医疗护理质量考评科室质量管理小组分工合理442抽查科室质管小组材料缺项不得分2、制度管理12科室有健全的医疗质量管理制度和科室工作制度有各级人员职责、技术操作常规完善必备的记录本有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准444查科室文字性材料及必备的记录本、交班本缺项不得分3、管理质量12科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）有工作制度、有年度工作计划、年终有总结有考核、奖惩办法，有每日小组活动记录人真实、内容充实，对存在问题有分析、改进措施，考核到人参加医务科举办的法律、法规、质量缺陷的专题讲座对新分配医务人员严格进行岗前教育222222查科室文字材料及考核记录缺项不得分三、终末质量46由信息科（病案室）提供信息1、工作质量12门诊处方合格率≥98%各种申请单填写合格率100%甲级病历率≥90%病床使用率≥85%床位周转数≥24次/年平均住院日≤16天222222门诊抽查100份处方到医技科室检查各种申请单由药剂科（药房）提供信息由信息科（病案室）提供信息1张不合格扣1分95分以下扣1分90分以下扣2分每下降1%扣1分缺少一次扣1分超过16天不得分2、诊断质量143门诊诊断与出院诊断符合率≥90%出院诊断与入院诊断符合率≥90%手术前后诊断符合率≥90%临床诊断与病理诊断符合率≥90%临床诊断与放射诊断符合率≥90%入院三日确诊率≥95%门诊三次确诊率≥90%2222222由信息科（病案室）提供终末质量每下降1%扣1分下降2%不得分3、治疗质量20病房危重病人抢救成功率≥84%急诊危重病人抢救成功率≥80%无菌手术切口甲级愈合率≥97%门诊处方抗感染药物合理使用率≥80%住院病人抗感染药物合理使用率≥95%围产期抗感染药物合理使用率≥98%传染病漏报率02212221查信息科（病案室）材料统计查院感科及药剂科的统计检查临床科室每下降1%扣1分每下降1%扣1分细菌监测符合要求院内感染率≤80%副主任医师以上人员出门诊2次/周活产新生儿死亡率≤0.5%住院产妇死亡率≤0.02%入院后72小时内择期手术（特殊情况除外）221111由院感科提供检查结果现场查门诊记录抽查产科的死亡记录到病理现场查看不符合要求不得分其中1%扣1分不达标不得分不达标不得分不达标不得分4住院病历质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、问诊质量10主诉精炼、写出主要症状和发病时间。现病史内容包括六大项，采集病史全面查体系统突出专科情况。根据情况做必要的常规和特殊检查，遇有特殊情况及时请示上级医师。343此项目有三项查住院病历发现一处缺陷扣1分发现一处缺陷扣1分检查出不完善扣1分出现不必要检查扣1分二、查房质量30各级医师按照规定要求进行三级医师查房，病历能够体现出三级查房制度。上级医师查房时经治医师汇报病历，提出需要解决的问题。副主任医师（科主任）查房：评价住院医师的病历质量、诊疗计划、提出相关问题，纠正错误，补充不足，并提出指导性意见上级医师查房记录记载病程记录中入院前3天每天记录病程；术后连续3天记录病程；慢性病人可1－3天记录一次病程，并注明记录的时间。首次病程记录要有上级医师签字546852抽查5份病历参加主任查房，现场检查抽查5份病历有缺陷扣1分，三级查房不落实不得分不达标不得分按查房质量相应给分病程记录不达标不得分缺1项扣1分三、会诊质量24科间会诊由医师提出，主治医师同意填写会诊单并签字。请科主任会诊，要求请会诊科室主任签字。病房普通会诊要求被请会诊医师在24小时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随叫随到；急症科会诊要求被请会诊医师在接到电话后10分钟内到达院内会诊，由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间并通知相关人员参加，由申请科主任主持，医务科派人参加科室有会诊制度，履行会诊手续，被请会诊医师做详细检查、记录、提出处理意见，写出会诊记录。66633抽查5份病历，考察会诊质量现场查看会诊记录查会诊记录、医务科记录、病历记录查会诊记录查会诊记录不执行不得分不执行不得分不符合会诊要求减分不执行不得分无制度不得分记录不完整减1分四、病历讨论质量10坚持病历讨论制度,按时召开讨论会.讨论记录齐全,记录详细,整理后入病历55病历查讨论制度查申请报告单及病程记录无制度不得分不执行不得分不合格减1分5手术治疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评价方法扣分方法一、制度25择期手术前一日上午送手术通知单严格执行手术审批制度严格按各级医师手术范围施术择期手术入院后72小时内实施手术（特殊情况除外）术前小结有家属签字和上级医师签字有主刀医师交待病情并患者签字444334查当日手术通知单并向手术室询问查手术通知单查审批制度查各级医师手术范围规定查病历抽查择期手术病历5份抽查手术病历5份查病历超过时间扣1分发现1例未签字扣1分无制度不得分无手术范围规定不得分发现1例扣1分1例未完成扣1分发现1例未签字扣1分二、术后准备工作管理25诊断正确、手术适应症和手术时机掌握正确有术前讨论记录术前一日开出医嘱,护理到位，准备充分术前一日术者亲自检查病人接病人到手术室做好查对制度55555查病历查讨论记录及病程记录查病历及医嘱本查术者检查记录并询问病人询问病人1例不合格扣1分无讨论不得分1例不合格扣1分发现未查不得分不查对不得分三、手术工作中的管理25术中配合密切,不得讲与本工作无关的话术式正确,手术步骤,程序符合要求术者操作轻柔.精确.解剖层次清楚,正常组织损伤小,止血完善严格无菌操作5667询问病人及手术室护士查手术记录5份查手术记录5份查术后切口感染率发现一次扣2分一处不合要求扣1分出现缺陷扣2分发现1例扣1分四.手术后的管理25术后病人未复苏,手术医师不得离开开术后医嘱,合理应用抗菌素补液得当,输血有输血协议书,并签字手术后产即完成术后病各记录术后密切观察病人的血压、呼吸、心率、血氧饱和度等,并有记录无手术后并发症45444麻醉医师反馈意见查术后医嘱查术后病程记录查病历查看术后观察情况病历5份查病历5份发现1次扣2分发现1次不妥扣1分没有输血协议书扣1分发现1次未完成不得分发现1例未完成不得分发现1处缺陷扣1分出现1例并发症扣2分6麻醉科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比扣分方法一、基础质量15基本知识、基本理论达标分数≥80分基本操作、基本技能达标分数≥80分应考率100%555查考核成绩文字资料每下降1分扣0.5分低于85分不得分降1％扣1分二、环节质量451.术前准备20术前麻醉医师访视病人坚持术前讨论制度术前认真制定麻醉计划坚持病人入室后查对制度麻醉药品、器械齐全、性能良好，保证随时应用麻醉医师接到通知后10分内做好麻醉前准备433343查病历、麻醉医师术前访视查讨论制度查麻醉计划现场检查现场抽查查出一处质量缺陷扣1分无制度不得分无计划不得分发现一处质量缺陷扣1分，三处质量缺陷不得分2.术中麻醉25麻醉者坚守岗位，按时测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、观察生命体征，及时记录麻醉严格执行麻醉制度麻醉方法适当、麻醉适合手术要求有预防和抢救意外的措施，并能及时正确处理无麻醉差错、事故及合并症、后遗症发生，麻醉死亡率55555查病历麻醉记录单，现场检查查文字资料现场检查查文字资料及病历记录信息反馈材料不符合要求不得分无制度不得分出现质量缺陷一处扣1分无材料不得分，出现医疗缺陷扣1分发生一次合并症、后遗症扣1分三、终末质量20麻醉医师要认真、准确、完整、真实的填写麻醉记录单麻醉结束后认真整理仪器设备、补充药品按要求做好术后随访工作并有记录术后由麻醉医师将病人送回病房5555查文字材料现场考核查病历中访视记录现场考核无材料不得分根据质量缺陷相应扣分记录不完全扣1分无记录不得分做不到不得分四、管理质量20有严格的值班及交接班制度麻醉病历有关资料保存完整有安全制度及保障措施有麻醉、责任药品管理制度并落实有麻醉意外及差错事故报告、讨论制度44444查科室文字资料没有材料不得分7病理科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基本理论达标分数≥80分基本操作、基本技能达标分数≥80分应考率100%666查资料、考核结果查应考人员名单每下降1分扣1分75分以下不得分每下降1%扣1分二、环节质量26执行工作制度及履行岗位职责开展项目齐全防止交叉感染、废弃标本要无害化处理报告时间为最低时限6686查对制度及职责现场检查现场检查现场检查无制度不得分缺1项扣2分不达标不得分1例不合格扣2分三、终末质量34报告单书写合格率100%病理切片、制片合格率100%石蜡切片诊断符合率冰冻切片诊断符合率尸检率77776查当日报告单查记录看资料查记录看资料查记录看资料查记录看资料每下降1%扣1分每下降1%扣1分每下降1%扣1分每下降1%扣1分不达标不得分四、管理质量22科室有质量管理小组并有明确分工科室有年度质量管理方案每月检查一次本科室质量工作，有记录技术考核有记录及参考人员名单6655检查科室质量管理小组材料材料不全一处扣1分，无材料不得分8特检科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基本理论达标分数≥80分基本操作、基本技能达标分数≥80分应考率100%666查资料查应考人员名单每下降1分扣1分75分以下不得分每下降1%扣1分二、环节质量26执行工作制度及履行岗位职责开展项目齐全报告单字迹清楚、符合要求要求立即写出B超报告6668查制度及职责现场检查现场检查现场检查无制度不得分查出一处不合格扣2分三、终末质量34报告单合格率100%B超报告单阳性率≥30%报告诊断符合率≥90%万元以上设备仪器完好率≥95%万元以上医疗器械使用率≥30小时/周88855查当日报告单查记录看资料查记录看资料查记录看资料查记录看资料每下降1%扣2分每下降1%扣2分每下降1%扣2分不达标不得分不达标不得分四、管理质量22科室有质量管理小组并有明确分工科室有年度质量管理方案每月检查一次本科室质量工作，有记录技术考核有记录及参考人员名单6655检查科室质量管理小组材料材料不全一处扣1分，无材料不得分9放射科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评价方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基本理论达标分数≥90分基本操作、基本技能达标分数≥90分应