安全事故调查表(参考)

第1页共2页《安全事故调查报告》调查单位：调查人：调查日期：事故发生单位处/车间班/组安全事故责任人及相关安全管理干部信息姓名职务姓名职务事故当事人直接上级（班组长）直接责任人间接上级（车间主任/班长）间接责任人安全主管事故过程描述事故调查情况签字：日期：年月日被调查人一姓名职务联系方式签字：日期：年月日被调查人二姓名职务联系方式签字：日期：年月日被调查人三姓名职务联系方式签字：日期：年月日被调查人四姓名职务联系方式第2页共2页签字：日期：年月日事故原因分析下步改进措施事故责任追究事故责任单位负责人意见运营总监审阅意见【注】（1）事故当事人必须对事故过程进行签字确认（如有特殊情况，由当事人直接上级确认）；（2）被调查人员必须对所述内容签字确认；一般地，被调查人应包括1至2名事故发生现场人员、事故当事人的直接上级和间接上级，其中对事故发生现场人员的调查侧重于对事故发生过程的调查，对事故当事人上级的调查侧重于对事故应急处理的过程调查。（3）安全事故报告须同时采用电子文件、纸质文件上报，纸质文件必须由事故责任单位第一负责人签字确认。（4）报告单位必须认真填写本报告单中相关信息，不得遗漏。报告单格式不得进行修改，如确有必要，可另附页进行补充说明。