居民健康档案管理(李文福整理完善)

1居民健康档案管理——新桥镇规范居民健康档案材料一、政策依据：国家：《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《国家基本公共卫生服务技术规范》；云南省：云南省卫生厅云南省财政厅关于印发云南省加强基本公共卫生服务项目管理指导意见（试行）的通知》（云卫发〔2013〕26号文件）、《云南省卫生和计划生育委员会云南省财政厅关于做好2014年云南省基本公共卫生服务项目工作的通知》（云卫妇社发〔2014〕18号）……二、基本概念：城乡居民健康档案：是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录；是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的系统化信息资源。一人一档：严禁以不同人群、不同病种等类别为同一个居民建立不同的档案。个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化以及所接受的各项卫生服务记录的总和。三、居民健康档案管理主体及职责：（一）、机构职责：1、村卫生室：1.建立档案。2.保管档案。包括辖区健康档案集中保管以及健康管理记录表（卡）和年度体检表收集、整理及归档等档案续管工作，电子档案录入、电子信息维护工作。2、乡镇卫生院：1.建立档案。2.日常管理。包括居民健康档案管理质量考核、技术指导。3、基本公卫服务提供机构：填写重点人群健康管理记录表（卡）、年度体检表，并归档到辖区居民健康档案管理室；收集本单位基本公共卫生服务工作信息、资料，定期上报工作情况。4、各级专业公共卫生机构：疾病预防控制机构、妇幼保健机构、中医机构等：负责对口类别重点人群健康管理记录表（卡）的技术指导和考核，妇幼保健机构负责居民健康档案中基础档案管理。5、各级卫生计生行政部门：全面负责辖区居民健康档案管理工作，2负责居民健康档案信息化工作。四、目前我州居民健康档案管理存在的问题：（一）、居民健康档案管理机构：妇幼保健机构。（二）、目前我州居民健康档案管理存在的问题：1.没有统一的信息化平台，信息系统五花八门，居民健康档案“死档”问题突出。2.档案不真实、不合格：a、未按国家规范开展服务，b、未提供辅助检查，记录不规范。c、未按《2011版规范》要求设计，部分县市仍然使用《2009版规范》项目不全，档案编号不符合要求。d、档案空、漏项多。由于人员、设备能力不足，重点人群管理未提供辅助检查，或由上级医疗机构提供服务但无信息反馈，导致档案部分空、漏项。e、部分县市纸质档案未及时录入计算机，或电子档案仅有基本信息无随访记录表和/或检验报告单。f、原始的纸质档案与电子档案信息不吻合。五、居民健康档案包括的基本内容：（一）、基本内容1.封面；2.个人基本情况：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。3.健康体检：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价。4.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。5.其他医疗卫生服务记录：包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。6.居民健康档案信息卡（二）、基础性档案包括：1、封面；2、个人基本信息表表；个人基本信息表：联系人电话号码尤其是重精患者监护人的联系电话不能空（电话不通、无人接听均为不合格）。3、健康体检表，首次建档时建立,其中：0——6岁儿童满7周岁，孕产妇42天结案后补齐。34、接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单。具备上述4个部分者，才认可为1份档案，才可列入报表统计。（三）、重点人群随访记录表儿童：新生儿家庭访视记录表、1岁以内儿童健康检查记录表、1-2岁儿童健康检查记录表、3-6岁儿童健康检查记录表、预防接种卡、1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表、1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表、3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表孕产妇：第1次产前随访服务记录表、第2-5次产前随访记录表、产后访视记录表、产后42天健康检查记录表老年人：老年人生活自理能力评估表、老年人中医药健康管理服务记录表慢病：高血压患者随访记录表、2型糖尿病患者随访记录表重精：重性精神疾病患者个人信息补充表、重性精神疾病患者随访服务记录表。六、居民健康档案建档对象：辖区常住人群（≥6个月）及重点管理人群：一类：到基层卫生服务机构就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本辖区常住居民。另一类：基层卫生服务机构重点管理人群：包括0～6岁儿童、孕产妇、老年人慢性病和重性精神疾病患者等。七、居民健康档案建档对象：建档方式：入户（随访或调查）、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等。八、管理流程：摸清辖区居民底数，建台账：建居民健康管理总台账；重点人群健康管理台账；0～6岁儿童健康管理台账（整合妇幼台账）；孕产妇健康管理台账；老年人健康管理台账；慢性病健康管理台账；重性精神疾病患者健康管理台账；九、基本要求：（一）真实性：具有医学效力、法律效力，需要保证资料的真实可靠。要求：1.严禁编造档案。2.在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查，获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。3.已经记录在案的资料，决不能出于某种需要而任意改动。44.保密。（二）科学性，即规范性：一是记录符合医学规范，二是档案表单要符合国家标准。——严禁2012年起再使用2009版居民健康档案——严禁篡改国家居民健康档案格式——严禁篡改国家编码规则自行编码当国家卫生计生委出台新版居民健康档案规范时，新建的基础档案以及重点人群随访记录表卡应在新版服务规范印发之日起，按照新的格式要求填写，既往已经建立的基础档案和随访记录表卡不用更换。工作要求：2012年1月1日后新建档的人群必须使用2011版纸质健康档案，若仍使用2009版将视为不合格。三是存放和保管规范：以“行政村—自然村—家庭—个人”或档案流水号顺序摆放并建立居民档案管理登记册，方便查询；建立重点人群分类服务登记册方便查询和考核，原则上永久保存。健康档案保管机构要求：——应当建立档案管理制度。——设置档案室并配备专（兼）职档案管理员。——档案室必须防盗、防潮、防光、防尘、防火、防虫。（三）完整性：一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的居民健康档案应包含基础档案和重点人群随访记录表卡。严禁实验室检查报告单不归档。如果没有产生相关服务，其他医疗卫生服务记录表以及重点人群随访记录表卡不需要归入到居民健康档案中，既往已归入的空白表卡可保留。二是所记录的内容必须完整（四）连续性：一是体现在以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。通过随访表，可以把健康问题的动态变化记录下来。二是要按照“谁提供服务，谁填写表单，谁负责归档”的要求，加强重点人群的随访服务、随访表单填写和随访表卡归档工作。5要求每年于县级考核结束后及时归档（2月1日前）。（五）可用性：一是保管简便、查找方便，充分体现其使用价值的“活”资料；二是要加强电子档案工作进度，逐步实现动态管理和信息共享。普通居民以家庭户为单位管理。重点人群根据各县市实际情况进行管理：既可以家庭户管理，但要做好标记，方便查找。亦可以分类管理，待一个阶段结束，再归入家庭户档案。十、居民健康档案编码结构居民健康档案编码结构采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村（居）民委员会为单位，编制居民健康档案唯一编码，居民健康档案封面应填写完整的17位编码，而在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民个人健康档案编号，但只需填写后8位编码，要确保电子档案编号与纸质档案一致。恒定顺序自定↓↓□□□□□□.□□□.□□□.□□□□□第一段：县及县以上，统一使用国家《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-2007）第二段：乡镇（街道），按照国家标准《县以下行政区代码编码规则》（GB/T10114-2003）第三段：村（居）委会等，具体表示居委会：001～099；村委会：101～199；其他组织：901～999第四段：表示居民序号，由建档机构根据建档顺序编制。□□□□□□.□□□.□□□.□□□□□↑↑↑↑县及县以上的行政区划↑↑↑乡镇（街道）级行政区划↑↑村（居）民委员会↑居民个人序号十一、各类人群纸质档案归档目录：1、孕产妇：封面+个人基本信息+孕产期服务记录表+医疗机构服务记录表；2、0—6岁儿童：封面+个人基本信息（可缺项）+儿童体检服务记录表+预防接种卡+医疗机构服务记录表（中医药服务记录表）；3、其他重点人群：封面+个人基本信息+健康体检表+重点人群健康管理记录表+医疗机构服务记录表；4、《孕产妇服务记录表》可以在42天检查结束，回收后过录归档(县6级考核结束后2月1日前归档)；《儿童保健服务记录表》:每用完一张表后归入纸质档案。5、其他重点人群的体检表、管理记录表每年归档一次（同上）。所有辅助检查报告必须粘贴在服务记录表背面。十二、居民健康档案表单目录及填写说明1、《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2011年5月24日）2、《中医药健康管理服务规范》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013年8月5日）上述两个规范已经上传至群共享，请下载后对照相应表单进行清理规范。牟定县新桥中心卫生院二〇一五年二月十一日