放射诊疗许可校验申请表

附件：需提交的校验申请材料目录1、放射诊疗许可校验申请表；2、《医疗机构执业许可证》（复印件）；3、放射诊疗许可证的正、副本（原件）；4、2011年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告（复印件）；5、放射诊疗工作人员近二年放射卫生防护知识培训、近二年健康体检和本年度个人剂量检测的证明材料（复印件）；6、放射诊疗工作人员一览表（本年度新增放射工作人员或职称、培训进修情况有变动的应附其任职资格证书或相关专业培训进修证明复印件）；7、放射防护与质控设备清单（设备名称指工作状态指示灯、电离辐射警告标志、工作人员防护用品、受检者防护用品等）；8、2011年度本单位放射工作开展情况报告或总结（应使用A4规格纸打印，建议中文使用宋体小4号，英文使用12号字）。放射诊疗许可校验申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国卫生部制申请编号：（）（）第号填写说明1、申请项目：指X射线影像诊断，包括X射线CT影像诊断、CR、DR影像诊断、牙科X射线影像诊断、乳腺X射线影像诊断、普通X射线机影像诊断及其他X射线影像诊断。2、申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。3、负责人：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。4、地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在镇、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。5、联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。6、电话：单位办公室电话。传真：单位办公室传真号。7、机构总人数：在职的工作人员总数。8、放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。9、射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。10、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。医疗卫生机构名称（盖章）负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数许可证号原许可项目发证日期申请许可校验项目X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其他X射线影像诊断□提交资料放射诊疗许可校验申请表□《医疗机构执业许可证》（复印件）□放射诊疗许可证的正、副本（原件）□本年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告□放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料□放射诊疗工作人员一览表□放射防护与质控设备清单□本年度本单位放射工作开展情况报告□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所审核机构意见经办人（签章）审核机构（盖章）年月日卫生行政部门审查意见经办人（签章）卫生行政部门（盖章）年月日校验许可证日期及编号日期：年月日编号：证字（）第号放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果防护知识培训时间培训考核结果本年度有无接受个人剂量监测放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况