脊髓损伤的分类及评分

脊髓损伤的分类及神经功能分级四川大学华西医院骨科李涛脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍定义脊髓损伤的分类脊髓损伤病因分类1.外伤性脊髓损伤在发达国家，外伤性脊髓损伤的发病率为每年20～60例／每百万人国家地区交通事故坠落或工伤运动损伤暴力损伤其它损伤美国47.7％20.8％14.2％14.6％27％英国39％24％17％4％16％加拿大41.2％21.8％12％24.2％北京21.8％58%2.8%1.62%15.8％CRRC53.7%39.2％l.7%2.7%2.6%外伤性脊髓损伤•外伤性脊髓损伤是因脊柱脊髓受到机械外力作用，包括直接或间接的外力作用造成脊髓结构与功能的损害。脊柱损伤造成了稳定性的破坏，而脊柱不稳定是造成脊髓损伤，特别是继发性损伤的主要原因。（1）直接外力•刀刃刺伤脊髓或子弹、弹片直接贯穿脊髓可造成开放性的脊髓损伤•石块或重物直接打击于腰背部，造成脊柱骨折而损伤脊髓•火器损伤于脊柱或椎旁组织，弹道并未直接经过脊髓组织，而高速的火器如子弹进人人体后产生的局部震荡等效应仍可损伤脊髓（2）间接外力•交通事故，高处坠落及跳水意外时，外力多未直接作用于脊柱、脊髓，但间接外力可引起各种类型不同的脊柱骨折、脱位，导致脊髓损伤，是造成脊柱、脊髓损伤的主要原因2.非外伤性脊髓损伤•（1）发育性病因脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。脊柱侧弯中主要是先天性脊柱侧弯易引起脊髓损伤，而脊椎裂主要引起脊髓栓系综合征。（2）获得性病因主要包括：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）脊柱退化性疾病，代谢性疾病，医源性疾病等。脊柱结核曾是造成脊髓损伤的重要原因之一，即Potts病。我国统计脊柱结核中10％的患者合并截瘫，其中胸椎结核中24％合并脊髓损伤。脊柱、脊髓的原发肿瘤均可造成脊髓损伤。恶性肿瘤患者的生存期延长，脊柱转移瘤的患者中，20％可出现脊髓损伤。医源性的脊髓损伤，特别是脊柱外科的进展和各种内固定的应用中，应严格掌握手术适应症和手术技术，预防医源性损伤。非外伤性脊髓损伤的治疗首先是原发疾病的治疗，在原发疾病治疗的基础上，对脊髓损伤进行康复治疗。脊髓神经损伤的解剖部位分类1.脊髓损伤：损伤平面以下的运动、感觉、膀胱和直肠功能障碍，四肢或下肢迟缓性瘫痪，反射减弱或消失。由于圆锥未受影响，其原始反射如肛门反射，球海绵体反射存在。脊髓神经损伤的解剖部位分类2.圆锥损伤：单纯圆锥损伤，其损伤区为S2～5节段，可有骨盆肌的麻痹；鞍区、会阴部感觉障碍；膀胱直肠功能失控；肛门反射及球海绵体反射阴性者，则为完全性园锥损伤；否则为不完全性圆锥损伤。圆锥损伤者其步态可基本正常。脊髓神经损伤的解剖部位分类3.马尾神经损伤：为椎管内的腰骶神经根受损，大腿、小腿、足部、会阴部及鞍区皮肤感觉减退或消失，两侧的皮肤感觉对称或不对称。股四头肌以下的肌肉及括约肌减弱或消失，患者脊髓神经损伤的解剖部位分类在临床上所见到的脊髓损伤可为单纯的脊髓、圆锥、或马尾损伤，也可为脊髓圆锥损伤或圆锥马尾损伤脊髓损伤的程度分类1脊髓震荡：脊髓震荡是脊髓轻微损伤后出现的一种暂时性功能抑制(机制不清)，伤后表现为不全瘫，且恢复较迅速、完全，在病理上无实质性改变-----回顾性诊断按脊髓损伤的程度分类2不完全性脊髓损伤：损伤平面以下至最低位骶段（S3、4、5）仍有运动或（和）感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能①脊髓半侧损伤(Brown-SequardSyndrome)：损伤平面以下伤侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧肢体痛、温觉丧失②前脊髓损伤综合征(syndromeofanteriorspinalcordinjury)：损伤后不同程度的运动和痛、温觉丧失，而本体觉存在按脊髓损伤的程度分类2不完全性脊髓损伤③后脊髓损伤综合征(syndromeofposteriorspinalcordinjury)：损伤平面以下出现深感觉障碍，很少有锥体束体征④中央型脊髓损伤(syndromeofcentralspinalcordinjury)：该型多见于颈段，上肢运动功能障碍明显重于下肢按脊髓损伤的程度分类3完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下至最低位骶段，感觉、运动功能的完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。损伤急性期伴有脊髓休克期，脊髓损伤程度难以辨明，脊髓休克的存在，既可预示脊髓功能永久性丧失，也可能是脊髓功能暂时丧失脊髓休克结束的标志①球海绵体反射：检查者用手指轻轻捏挤阴茎或阴蒂时，另一手带手套的食指置于肛门内能同时感到肛门括约肌有收缩②肛门反射：针刺肛门周围皮肤与粘膜交界处，有肛门括约肌收缩③足底反射：针刺足底时，拇指伸屈相关名词•四肢瘫脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。•截瘫脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。•神经根逃逸指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。•马尾回避（逃避）脊髓损伤的神经功能分级Frankel脊髓损伤分级法•A级：损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失•B级：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些包括骶区感觉•C级：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在•D级：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走•E级：深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射•Frankel法对脊髓损伤的程度进行了粗略的分级，对脊髓损伤的评定有较大的实用价值，但对脊髓圆椎和马尾损伤的评定有一定的缺陷，缺乏反射和括约肌功能判断，尤其是对膀胱、直肠括约肌功能状况表达不够清楚截瘫指数法截瘫指数法沿用已久，由天津医院最早提出评定指标包括感觉、运动、括约肌功能每项分为0，1，2三级。也就是截瘫指数0为正常，6代表完全性截瘫，1～5分为不完全性截瘫不全截瘫范围大，如肌肉运动仅有肌束收缩至肌力低于5级，截瘫指数均为1分。同样感觉及括约肌不全损伤的差别也很大，但其指数均为1分。即在相同指数情况下，严重程度明显有差别，但截瘫指数法不能很好地反映出这种变化的程度。因此这种方法虽然简便，但计算过于粗略ASIA脊髓损伤分级（改良的Frankel指数）•A级：完全性损害，在脊髓损伤平面以下，包括骶段(S4、5)无任何感觉和运动的功能保留•B级：不完全性损害。在损伤神经平面以下包括骶段(S4、5)存在感觉功能，但无运动功能•C级：不完全性损害，在损伤神经平面以下存在感觉和运动功能，但大部关键肌的肌力在3级以下•D级：不完全性损害,损伤平面以下存在感觉和运动功能,且大部关键肌的肌力等于或大于3级•E级：感觉和运动功能正常ASIA指数评价脊髓损伤是片面的，应同时应用运动评分和感觉评分运动评分人体左右各有10组关键肌根据徒手肌力测定肌力分为0～5级正常运动功能总评分为100分感觉评分•正常感觉功能（痛觉、触觉）评2分，异常1分，消失0分，每一脊髓节段一侧正常4分•28个感觉关键点功能独立性评定及分级•ASIA根据Barthel指数修订的功能独立性测定(Functionalindependencemeasure,FIM标准已在美国广泛应用，并正在获得国际上的公认•充分描述脊髓损伤对个体的影响及检测或评估治疗效果，评定生活能力的标准功能独立性评定及分级•功能独立性测定范围FIM包括6个方面的功能：自我料理：A.进食、B.梳洗、C.洗澡、D.穿衣、E.穿裤、F.上厕所大小便控制：G.膀胱控制、H.直肠肛门控制转移能力：I.床/椅/轮椅、J.上厕所、K.移动至浴室(盆浴或淋浴)运动能力：L.步行/轮椅、M.上下楼梯交流：N.理解、O.表达社交：P.社会关系、Q.问题解决。功能独立性评定及分级每个方面要评价2个或2个以上活动项目，每项按功能的独立性评定，分为7级7级：完全独立：活动能在规定的时间内安全、规范的完成且无需矫正，不用辅助设备和帮助6级：独立性减弱：活动超过规定时间活动不能安全地完成，活动需要辅助设施5级：监护或示范：不需要体力帮助，但需要提示4级：最低限度接触性帮助：给患者的帮助限于扶助性，或患者在活动中主动用力程度大于75％3级：中等帮助：需要更多的扶助，患者在活动用力程度为50％～75％2级：最大帮助：患者活动量的25％～50％为主动用力1级：完全依赖：患者在活动中主动用力仅在25％以下小结•脊髓损伤的分类是综合分类•脊髓损伤神经功能分级采用ASIA分级（改良的Frankel指数），应同时进行运动和感觉评分THANKYOU!谢谢！