郭向阳--危重病人的麻醉选择及管理策略

危重病人的麻醉选择及管理策略个体化麻醉思考北京大学第三医院麻醉科郭向阳挑战重要脏器功能严重受损—失代偿？？？重大手术—巨大肿瘤、重度畸形？？？软、硬件系统配置？？？思维方式、个人能力？？？选择您最熟悉的麻醉方式？？无大样本临床总结及经验！缺乏“循证医学”证据！多数在RCT研究的排除标准之列！没有标准、参照群体！探索性、个体化！共识、指南VS医学之复杂、多样统计学（数学）≠≠医学麻醉安全及其相关因素？Morton实施第一例乙醚麻醉(1846.10.16）哈佛大学麻省总院成立200年住院患者死亡率趋势图1860年1872年1898年1923年1921年1942年Nieman发现了可卡因Gre水合氯醛，全身麻醉产生Bier蛛网膜下腔阻滞Waters设计来回式CO2吸收装置Magill、Rowvotham改良气管内麻醉术Griffiths和Johson将肌松药应用于临床药物技术发展1853年1973年Simpson发明无痛分娩技术JohnBonic国际疼痛研究联合会，开创了疼痛医学Bonica同时将硬膜外阻滞技术应用于分娩镇痛疼痛医学发展1950sBjrnAageIbsen建立了世界上第一个外科ICUPeterSaferCPR之父Safer于1958年建立美国第一个ICUJohnSeveringhaus发明了血气分析Laborut1951年发明了“人工冬眠”技术重症医学发展1893年1905年1922年1927年伦敦麻醉医学会美国成立了麻醉学会出版《麻醉与镇痛》杂志RalphWaters全面推进麻醉学医教研发展，并建立和推行四年住院医生培训制度，被公认为麻醉教育的教父1933年1966年JohnLundy建立第一个血库HenryK.Beecher在《新英格兰医学杂志》上发表论文批判医学实验中的不道德不规范操作，促进了人体试验和知情同意相关规则的完善。组织制度发展我国差距86年74年59年？？？？老龄化、合并系统疾病、法律意识治疗期望值、变态人格麻醉风险多源性与麻醉管理复杂手术外科源性传统手术方式改变危重病人增加微创、介入外科治疗模式改变日间手术、快速周转麻醉源性高风险性(隐匿性、突发性、依赖性、多变性…)麻醉相关医疗资源的配置（环境、设备、人员）外科医生（品质、技能、风险意识…..)病人源性病人（品德、对医学的了解程度……)麻醉医师（素质、技能、沟通交流）多个地点病人转运物品医生轮转科学+人文（哲学）=医学=艺术麻醉医师=艺术家外科医师关注的是局部病变?麻醉医师关注则是系统的安全?垂体功能亢进甲状腺功能亢进甲状旁腺功能亢进肾上腺皮质功能亢进肾上腺髓质功能亢进胰岛素瘤类癌舒血管肠肽瘤垂体功能减退甲状腺功能减退甲状旁腺功能减退肾上腺皮质功能减退糖尿病中枢神经、心血管、呼吸、血液、消化、泌尿、生殖、骨骼肌肉中风、心衰、呼衰、DIC。。。。。。MH、横纹肌溶解甲状腺危象嗜铬细胞瘤危象垂体危象肾上腺皮质危象高渗性非酮症昏迷酮症酸中毒类癌危象术前控制合并系统疾病(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)病例•男、57岁•2004年：阵发性高血压、心衰、呼吸困难、双下肢水肿•2008年：诊断为嗜铬细胞瘤•入院：快房颤、左心功能不全、糖尿病•心外科会诊：二尖瓣重度关闭不全、肺动脉重度高压疑难病例处理流程泌尿科首诊心外科会诊、转科、组织全院会诊医务处心外科泌尿科麻醉科心内科内分泌共同决定手术方案，与家属谈话签字麻醉科组织文献学习、咨询相关专家、科内讨论决定麻醉方案、准备相关用品疑难病例手术流程麻醉科麻醉泌尿科仰卧位开腹行嗜铬细胞瘤切除心外科开胸体外循环下行二尖瓣置换术关胸后泌尿科关腹术毕入ICU围术期麻醉管理难点手术类型嗜铬细胞瘤切除二尖瓣置换术前准备降压、扩容强心、利尿处理原则瘤体切除前降压、控制心率瘤体切除后升压、扩容调控体外循环前后凝血功能、血管床张力处理难点防止循环剧烈波动围术期心功能的保护嗜铬细胞瘤切除前低氧血症肺动脉高压快房颤嗜铬细胞瘤切除后体外循环开始前体循环压降低调控血糖调节凝血功能体外循环过程中调节麻醉深度调控内环境调节灌注压体外循环后应用血管活性药调控容量调控凝血嗜铬细胞瘤切除前嗜铬细胞瘤切除后体外循环开始前体外循环过程中体外循环后严重强直性脊柱炎后凸畸形的手术矫形治疗病例一男，48岁，病历号：4668361现病史：患者22年前无明显诱因出现腰痛，逐渐加重，自服止痛药可缓解。18年前出现腰背部后凸畸形，逐渐加重，直立不能。长距离行走自觉双下肢乏力。不能久坐，无憋气感既往：高血压病10年，药物控制可查体：脊柱后凸明显，感觉正常，肌容积肌张力正常，四肢肌力正常、生理反射对称引出、病理征阴性患者为个体经营者，严重畸形对其事业影响很大，迫切需要治疗颌眉角90º术前大体像身高1.18m矢状位正向失衡280mm术前X线术前CT：T1-S1后凸角115º腰椎后凸20°胸椎后凸95°正常胸椎后凸角:20º-40º，正常腰椎前凸角:33º-79º诊断•强直性脊柱炎性脊柱后凸畸形•高血压病就诊目的•矫正畸形•恢复直立功能•恢复平视功能•重拾自信和尊严术前准备•完善各项检查•肺功能：中度限制性通气障碍•全院查房讨论：参加者包括骨科、麻醉科、手术室、ICU、心内科、呼吸科•全科查房讨论：制定手术方案•带患者试俯卧位手术床体位手术•后路经T11、L3椎弓根截骨，闭合矫形，T4-S1固定融合术T11PSO：矫形40ºL3PSO：矫形60º颌眉角：术前90º术后0º身高：术前1.18m术后1.65m手术前后大体像对比术后视频术后X线矢状位失衡：术前280mm术后35mm胸腰椎后凸：术前115º术后20º手术前后X线对比总结•该手术为超高难度手术•国内外罕有报道，为近年来强直性脊柱炎后凸最为严重的病例之一•尚无成熟的手术经验和术式规范•术中和围手术期尚有多项问题有待解决强直性脊柱炎后凸矫形是高风险手术•1988年以前：手术并发症44%，死亡率17%浦门操.整形外科と灾害外科,1988,37:718.•1988年以后：手术并发症和死亡率逐渐降低•严重并发症包括：1、术后双下肢全瘫或不全瘫：下肢无力，膀胱功能受损：ThomasKiaer.EurSpineJ(2010)19:57–64.截瘫：姚长海.中国脊柱脊髓杂志,1995,5:8-10.下肢不同程度麻木无力：JaffrayD.ClinOrthop1992;279:122–7.LazennecJY.EurSpine,J1997;6:222–32.VanRoyenBJ.JBoneJointSurg[Br]1995;77:117–21.2、术中大血管损伤:CamargoFP.ClinOrthop,1986;208:157–67.WealeAE.ClinOrthop1995;321:216–22.WeatherleyC.Spine,1988;13:43–6.手术难点•后凸畸形严重，矫形手术难度高、风险大•如何进行截骨矫形，选择截骨部位•手术和麻醉体位摆放•麻醉插管和术中管理•矫形手术对心血管系统的潜在影响难点一：后凸畸形严重，矫形手术难度高、风险大•后凸严重而僵硬，强直性脊柱炎骨的脆性增加，矫形过程中易于出现意外骨折•经椎弓根截骨闭合矫形（PSO）是获得强直性脊柱炎后凸矫形的有效方法神经在截骨和矫形过程中受损风险较高，尤其是在胸段•大血管受损的风险难点二：如何进行截骨矫形，选择截骨部位•本例患者由于后凸十分严重，单一节段PSO不能满足需要•两个节段的PSO风险成倍增加，需要极高的手术技术本例患者分别选择腰椎后凸中点（L3）和全脊柱后凸最严重节段（T11）作为PSO节段，使矫形效率最大化•截骨矫形顺序：先L3再T11，稳定性更好•对每个节段截骨量的计算和对整体截骨矫形后脊柱形状的评估L3T1140º60º通过剪影的方法，计算达到矢状位平衡时每个节段的截骨矫形量矢状位平衡线难点三：手术和麻醉体位摆放•术前带患者试俯卧位手术床体位•麻醉插管困难：侧卧位气管插管•手术体位摆放由骨科医师、麻醉医师和手术室护士共同参加，持续45min难点四：麻醉术中管理•气管插管困难：颈椎固定，颞下颌关节受累解决方式：侧卧位插管•肺气栓风险：俯卧位，脊柱后凸，腹部压力减低，手术野与右心房间的压差解决方式：适度增加液体负荷，维持中心静脉压不低于10cm水柱，避免使用N2O，加强监测，气栓出现之后的紧急应对措施•术中大量出血解决方式：自体血回输，控制性降压，及时输血•血流动力学管理：起搏器植入、术中有创动脉压监测、心电图监测难点五：矫形手术对心血管系统的潜在影响•强直性脊柱炎可能累及主动脉内膜、二尖瓣、心脏传导系统，有心梗风险解决方式：术前超声心动图、心电图检查，起搏器植入、术中有创动脉压监测、心电图监测•胸腹腔大血管迂曲变形，钙化，矫形时大血管易于产生损伤解决方式：短缩性矫形防止牵张病例二•45岁、女性•主诉：胸腰背部畸形30余年35年前行腰部肿物切除后出现脊柱后凸、逐渐加重•既往28年前行腰骶部肿物切除术26年前因右足感染行右足截肢同年又行右足矫形术•无药物过敏史、无高血压、糖尿病、冠心病史•否认家族遗传病史T：36.8、P：81bpm、Bp120/70mmHg、BW45kg神清语利、双肺呼吸音清、心前区听诊未闻及杂音腰段：15cm长手术疤痕胸腰段后凸畸形、后凸角度约140度右足缺失、支具固定双下肢肌力及感觉正常术前查体诱导：异丙酚100mg分次、舒芬太尼25ug2%利多卡因喷喉、未使用肌肉松弛剂维持：异丙酚150-300mg/h静脉泵入维持持续泵入瑞芬太尼间断静注舒芬太尼监测：ABP、EKG、SpO2、ETCO2麻醉管理•术中两侧截骨结束，钛棒与螺钉拧紧矫正后凸畸形时，发生渐进性低氧血症，SpO2持续下降，最低至30%、ETCO2:10mmHg、PaCO2:45mmHg气道压增高：40mmHg、BP：30\10mmHg•术中低氧血症原因？？？•发生了什么?•该检查什么?•该怎么做?术中低氧血症呼吸回路堵塞？肺血管扭曲或痉挛？SpinalShock？气胸？肺气栓？•与手术医师沟通，快速关闭伤口后氧饱和度迅速回升至100%整个过程中心率血压维持尚平稳•听诊呼吸音清晰对称•气道压恢复正常•呼气末CO2分压30mmHg•安返ICU手术野与右心房之间压力梯度存在多节段创面大；出血量大；术中控制血压？缓慢发生的大量气栓？最终气体在肺部被过滤、没有进入体循环？快速完成手术，盐水冲洗，客观上有益于气栓转归？可能的解释由静脉空气栓塞（Venousairembolism,VAE）引起的肺栓塞•DiagnosisandTreatmentofVascularAirEmbolism.Anesthesiology2007;106:164–77•PULMONARYAIREMBOLISM.JClinMonit2000;16:375^383肺气栓（PULMONARYAIREMBOLISM）•多由静脉气栓而来•真实的发病率未知•正常情况下，肺部气血屏障正如滤器，滤过血管内气体，所以许多气栓没有临床症状•致命性的血栓：气栓量大，气体进入血管速度过快，进入动脉系统，导致冠脉栓塞气栓量大，在右心室形成气锁，使右室流出道完全梗阻肺气栓（PULMONARYAIREMBOLISM）手术野高于右心房5cm形成使气体进入静脉的压力梯度直接针对血管进行的操作血管开放导致气体进入血管。。。。。。发生条件探测气栓最敏感（0.02ml/kg）大量静脉气栓微量静脉气栓动脉内气栓无不良并发症微创伤性操作需要专业培训TEE的应用监测气栓最实用敏感性和特异性较差（52%）在气栓高危病人，即使2mmHg的压力变化也应引起警惕最便捷的监测ETCO2•对于手术步骤中可能引起气栓的环节的警觉比先进的设备更重要•手术野正常情况下缓慢出血量的减少，往往提示术野静脉内压力的降低，也是气栓产生的危险因素•术野有气泡可能是发生气栓较早的临床所见•重视与手术医师的密切沟通术中预警•硬膜外和椎旁的静脉丛没有瓣膜•俯卧位体位、手术野与右心房产生足够的压差•脊柱矫正创面大、血管暴露