急腹症的超声诊断a

急腹症的超声诊断与鉴别诊断蓬莱市第二人民医院梁隆科一概念：腹腔内，盆腔内及腹膜后组织或脏器发生急剧性病理变化而产生的以腹部症状，体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。急腹症是以激烈腹痛为主征的腹部急性疾病的总称。它包括不立即手术就能致死的外科和妇产科疾病，也包括禁忌手术的内科疾病。急腹症分类急性炎症：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性梗阻化脓性胆管炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎。急性穿孔:急性胃肠道穿孔急性梗阻及急性狭窄：胆道蛔虫、胆管结石、肠梗阻、肠套叠、输尿管结石、卵巢蒂扭转。急性出血：腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、异位妊娠破裂、卵巢滤泡、黄体破裂。诊断方法详细询问病史，观察病人的全身状态和各种表现。例如：内出血---病人面色苍白、头出冷汗、四肢厥冷、行动缓慢。炎症---腹痛剧烈、常呈被迫体位、活动受限呼吸受限。梗阻---肠型或局限性不对称性肿块。二、急腹症超声检查方法l、急腹症超声检查一般难以要求病人作充分的检查前准备。如需空腹检查而条件又允许时，尽可能在禁食8小时后或次日晨空腹情况下进行。2、如需充盈膀胱进行检查时，在病情的允许范围内，也可用通过导尿管注入灭菌的生理盐水200~300ml的方法充盈膀胱。3、超声检查应有一定的顺序。4、如果某些征象不能肯定时，宜重复观察。阴性的检查结果对鉴别诊断十分重要，应在报告中说明(描述)。5、有条件时，对重要的阳性和阴性所见应有图像记录，以供临床参考。三、急腹症超声诊断的优缺点优点：1、无损伤，快速；2、直接显示病变脏器的状态，可进行动态观察；3、非外伤性疾病应用较多；4、费用低；5、对胆石、液体潴留的诊断，优于其他方法；6、可重复检查。缺点：1、受气体的影响；2、开放性伤口处检查困难；3、难以得到病人的合作(体位、呼吸等)；4、副征所见受限。四、超声诊断在急诊中的应用价值超声在急诊中的应用已为国内外学者公认。(一)、在胆囊方面超声诊断符合率为95％~98％，除可准确地确定结石外，还可观察胆囊的张力及周围渗出情况，结石嵌顿与否，胆总管扩张的程度、长度、胆总管等内蛔虫的长度及是否活动。急性胰腺炎时可观察胰腺周围渗出、胰管扩张程度等。四、超声诊断在急诊中的应用价值(二)、肾绞痛发现肾脏有积水时，应对输尿管作细致的探查，追踪结石的部位及大小，指导临床治疗。四、超声诊断在急诊中的应用价值(三)、超声诊断官外孕的正确率在70％~90％，有一定的假阳性和假阴性。尤其在官外孕破裂前诊断较困难，需反复检查，还应结合HCG结果及病史和妇科检查，三者充分结合，将会大大提高准确率。四、超声诊断在急诊中的应用价值(四)、急性肠梗阻超声可见肠管高度扩张，有大量内容物，肠型水肿，环形粘膜及皱壁增厚，呈典型的“鱼刺状”回声。同时对肠外疾病，梗阻的部分病因做出诊断。小儿的肠套叠的诊断也因声像图的“同心圆”征而较明确诊断。四、超声诊断在急诊中的应用价值(五)、脏器损伤及内出血1、实质性内脏损伤，如肝、脾、胰、肾。声像图表现：超声显示脏器有不同程度的肿大与形态改变，实体密度不均，回声紊乱，包膜中断有破口，腹腔内可见形态不规则的液性暗区，并与破口相连。2、空腔脏器损伤，超声有一定难度。声像图表现：空腔脏器损伤时多造成气体存于膈下及肝、胆间隙。溃疡穿孔时，由于气体和酸性内容物流入腹腔，穿孔部位可出现局部炎症水肿，与周围的肠管粘连，形成团块，轮廓模糊，回声不均的包块。五、急腹症超声检查的临床适应症(一)、胆石症、急性胆囊炎、胆总管结石；(二)、肝脓肿；(三)、肾结石、尿路结石、膀胱结石；(四)、急性胰腺炎、慢性胰腺炎；(五)、急性阑尾炎、肠梗阻、消化道穿孔；(六)、腹主动脉瘤破裂、剥离性腹主动脉瘤(夹层性腹主动脉瘤)；(七)、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕破裂。六、急腹症超声检查的临床实用性(一)、判定有无胆系结石、尿路结石、胰石等；(二)、判定有无腹部肿瘤、腹腔内游离气体以及腹腔内出血、腹膜后出血；(三)、腹部实质脏器和空腔脏器的状态；(四)、判定有无血管性病变。七、腹痛的部位与疾病的关系(一)、全腹痛。主要疾病有：胃和十二指肠穿孔、阑尾穿孔、胆道穿孔、急性胰腺炎、单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓或栓塞、腹主动脉瘤破裂。七、腹痛的部位与疾病的关系(二)、上中腹部痛。常见疾病有：胃和十二指肠穿孔、急性胃扩张、急性胰腺炎、急性阑尾炎(早期)、单纯性或绞窄性肠梗阻。七、腹痛的部位与疾病的关系(三)、左上腹部痛。常见疾病有：胃穿孔、膈下脓肿、脾破裂、游走脾、左尿路结石、肠梗阻。七、腹痛的部位与疾病的关系(四)、右上腹部痛。常见疾病有；胆石症、急性胆囊炎、十二指肠穿孔、急性阑尾炎、肠套叠、肝脓肿、膈下脓肿、右尿路结石、急性肝炎、肝癌破溃出血、肠梗阻。七、腹痛的部位与疾病的关系(五)、脐周围部痛。常见疾病有：急性阑尾炎、急性胰腺炎、肠梗阻、局限性肠炎、乙状结肠扭转。七、腹痛的部位与疾病的关系(六)、左下腹部痛。常见疾病有：附件炎、尿路结石、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、肠梗阻、结肠憩室炎、宫外孕破裂、大肠炎等。七、腹痛的部位与疾病的关系(七)、右下腹部痛。常见疾病有：急性阑尾炎、局限性肠炎、附件炎、尿路结石、肠系膜淋巴结症、肠套叠、胃和十二指肠穿孔、宫外孕破裂、结肠憩室炎、卵巢囊肿蒂扭转、急性胆囊炎、肠梗阻。七、腹痛的部位与疾病的关系(八)、下中腹部痛。常见疾病有；附件炎、急性阑尾炎、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、卵巢囊肿蒂扭转、肠梗阻。八、部份疾病的超声表现(一)、急性阑尾炎声像图表现：1、发现阑尾炎的直接征象，阑尾部位有明显的压痛及反跳痛，及呈蚯蚓状手指状强回声的表现，不均质，边界清晰或模糊不清的团块包块。2、有时可以见到阑尾结石，表现为后方声影的强回声。3、穿孔形成周围脓肿可见阑尾周围有不规则性暗液区包绕。4、穿孔形成弥漫性腹膜炎，可探及腹、盆腔积液。急性阑尾炎阑尾解剖阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于直肠，位于回盲肠袢2～3cm处。阑尾系膜由两层腹膜组成，是腹腔后壁的腹膜向前反折，并包绕阑尾的一个三角形皱襞，内含有血管、淋巴管和神经。阑尾的体表投影一般在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中、外1／3交界处）。由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定，因此阑尾的位置也随盲肠位置而变异。阑尾一般位于右下腹，也可高到肝下方，低至盆腔底，甚至超过中线到左侧。正常阑尾A图为长轴，管腔可塌陷，内可以含气体、粪石和少量液体。B为短轴，椭圆，d5mm,侧方箭头为髂外动脉。此时应记住正常阑尾的五大特征：细小管状结构、盲端、可压缩性、无多普勒信号、周围无炎性脂肪包绕。知道了阑尾的正常超声表现后，就可以对异常做出诊断了。阑尾炎超声诊断有六大特点，一一来看。一、直径大于6mm，7mm做为阈值。二、不可压缩性。在最大压痛点位置，可见同心分层、不可压缩的腊肠样结构，管腔内可见浓汁。此处提一句，阑尾梗阻的常见原因除了粪石之外，还有淋巴增生、食物、壁感染肿胀、阑尾自身。三、壁增厚或没有明显的壁增厚但管腔扩张。正常阑尾壁厚度小于3mm，高回声的粘膜下层增厚是粘膜下层水肿的特征。四、壁层次。观察高回声的粘膜下层非常重要。完整的黏膜下层进行性肿大表示化脓性阑尾炎（下图），粘膜下层局部或全部消失是坏疽性阑尾炎的关键（下下图）。五、周围脂肪回声增强。发作后6-12小时，炎性累及阑尾系膜脂肪，肿胀、回声增强、可压缩性差。先看化脓性阑尾炎周围脂肪：A,(‘‘A’’)阑尾肿胀，箭头周围脂肪回声增强，粘膜下层的回声不清晰提示透壁性炎症。B,周围炎性浸润的脂肪内血流信号轻度增加。再看坏疽性阑尾炎周围脂肪：A,横切面:标尺为阑尾，粘膜下全部消失，白箭，周围脂肪回声增强，包裹阑尾，类似甲状腺和气管的表现。B,矢状切面长箭，周围脂肪回声增强，短箭，阑尾远端粘膜下层回声全部消失。六、最大压痛点。有时我们会在麦氏点周围发现少量积液，应注意少量腹腔内游离液体是非特异性的，穿孔和非穿孔的阑尾炎均可见，其他疾病同样可见。看到这我们已经掌握了超声诊断阑尾炎的大部分技能，不过不要放弃哦，还有最后也是非常重要的一种类型——阑尾包块，先上图：1、阑尾近端轮廓清晰，而远端破坏，阑尾尖端穿孔。2、阑尾炎穿孔，横切面扫查。短箭，阑尾壁环周性壁增厚，长箭，邻近区域积气，提示阑尾周围脓肿形成气体。A阑尾内侧继发脓肿。3、阑尾炎穿孔周围脓肿。A,横切面，白箭，阑尾，A，脓肿。黑箭，周围高回声脂肪形成脓肿壁。B,黑箭，炎症性脂肪形成的脓肿壁，显著充血。C,CT黑箭，脓肿；白箭，包绕钙化粪石。4、阑尾周围脓肿A,(‘‘A’’)横切面，低回声代表阑尾周围脓肿，白箭，挤出的粪石。B,白箭，显著炎症的脂肪，形成脓肿壁。黑箭，粪石，在脓肿腔内急性阑尾炎、阑尾腔内粪石嵌顿、远端管腔积液急性阑尾炎阑尾区见一长条状低回声区，长约2.7cm，壁厚0.3cm，黏膜层、浆膜层分界清晰，周围未见积液。慢性兰尾炎急性发作患者男38岁右下腹部疼痛2年，手术证实。患者男38岁右下腹部疼痛2年，手术证实。到此为止急性阑尾炎的超声表现已经讲述完毕，但是在实际的临床工作中诊断起来并不是非常容易，比如自限性阑尾炎、超声特征不典型阑尾炎、操作者工龄短经验少，而且很多疾病临床表现类似阑尾炎，所以我们还应了解这些疾病的超声特征，尽量避免误诊。如果你有兴趣，请继续阅读下面的超声诊断阑尾炎误区及鉴别诊断误区一：假阳性，正常阑尾误认为炎性。正常阑尾很少超过7mm。误诊阑尾炎，如盲肠癌继发阑尾增厚；消化性溃疡穿孔、克隆氏病和乙状结肠憩室炎。可压缩性、血流信号缺失、未见炎性脂肪是判断阑尾是否正常最重要的特征。误区二：假阴性。肠管扩张充满气体、影响阑尾显示.；阑尾管腔内气体导致难以识别炎性阑尾。误区三：显示阑尾近端正常，但是由于肠道气体的掩盖，远端的炎症被忽视。误区四：阑尾炎导致回肠壁增厚，如果只注意回肠，忽视阑尾，容易误诊；如果成人超声发现肠系膜淋巴结肿大，不要轻易诊断肠系膜淋巴结炎，很可能是阑尾炎没有发现；如果阑尾仅在根部显示粪石远端忽视，容易误诊盲肠憩室炎鉴别诊断：阑尾炎应与下列疾病鉴别1、输尿管结石2、宫外孕3、卵巢肿物蒂扭转4、急性盆腔炎5、黄体破裂6、小儿肠系膜淋巴结炎鉴别诊断：一：妇科疾病如盆腔炎或者出血性卵巢功能性囊肿可以引起急性疼痛，类似阑尾炎。二：肠系膜淋巴结炎，同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结，长轴直径1.0cm或短轴直径0.5cm视为肿大。肿大的淋巴结多位于右下腹部或脐周部，无融合。阑尾炎常伴有淋巴结肿大,如果确定肠系膜淋巴结炎,必须确认正常阑尾。三：克隆氏病经常误认为阑尾炎。急性活动期,肠壁全层增厚，主要是粘膜下层,周围脂肪的炎性改变。急性胆囊炎：临床表现：上腹突发性持续性疼痛，伴阵发性加剧，畏寒、发热、恶心、呕吐、有的可伴黄疸，WBC升高。一、胆囊的生理解剖正常胆囊：长度7--9cm；宽3—5cm；容量40—60ml。肝细胞每日分泌600-1000ml胆汁功能：储存、浓缩、排出胆汁。正常胆囊正常胆囊的超声测量值急性胆囊炎-----胆囊肿大胆汁内透声差内、有悬浮沙砾样结石化脓性胆囊炎患者，男,65岁。胆囊增大，形态失常，壁增厚，厚薄不均匀，厚约0.3---0.7cm，胆汁透声差，胆囊底部呈双边样改变，有网状胆泥浮着。慢性胆囊炎急性发作并结石—胆囊形态缩小，壁呈“双边”征慢性胆囊炎并胆囊颈部结石嵌顿——不典型胆囊结石慢性胆囊炎急性发作并胆泥淤积及胆囊结石胆囊积液并胆泥淤积、胆囊位置下垂——胆囊明显肿大，位置下垂达右下腹平脐水平肝内外胆管肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管(三级分支)、叶肝管(二级分支)，在近肝门处汇总成左、右肝管(一级分支)。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3-4cm。肝总管背侧有右肝动脉横行通过，有肝动脉在门脉和肝总管之间穿行，是肝总管定位标志之一。肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约6-9cm，内径0.4-0.6cm，管壁厚0.2-0.3cm。胆总管依行程分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段(胰腺段)和十二指肠壁内段等四部分。除十二指肠上段外，其余