抗生素合理使用培训

-1-抗生素合理使用—抗生素专项整治培训红河州第四人民医院药剂科杨金有一、背景介绍1.超级细菌的产生近期一种可抵抗绝大多数抗生素的耐药性超级细菌NDM-1在英美印度等国家小规模爆发，这种细菌其实是一种特殊的酶，它能够进入大多数细菌的DNA线粒体中存活，使细菌产生广泛的耐药性，因这种细菌最初是在前往印度进行医疗旅行的整容者和外科手术者身上发现，又被西方媒体称为“新德里”细菌。其实耐药型的细菌并非新事物，它们一直存在并且随着人类滥用抗生素而进化出强大耐药性，在这场特殊博弈中，人类是超级细菌的幕后推手。解读超级细菌：超级细菌是一切耐药菌的统称。超级细菌不是一个细菌的名称，而是一类细菌的名称，这一类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。随着时间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括产超广谱酶金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药结核杆菌、耐药肺炎杆菌、耐药绿脓杆菌等。金黄色葡萄球菌是著名的超级细菌，超级细菌中最著名的一种是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（简称MRSA），MRSA现在极其常见，可引起皮肤、肺部、血液和关节感染，当年弗莱明偶然发现青霉素时，用来对付的正是这种细菌。但随着抗生素的普及，某些金黄色葡萄球菌开始出现抵抗力，产生青霉素酶破坏青霉素的药力。MRSA的耐药性发展非常迅速，在1959年西方科学家用一种半合成青霉素（即甲氯西林）杀死耐药的金黄色葡萄球菌之后仅隔两年在英国就出现了耐甲氯西林金黄色葡萄球菌，而到了上世纪80年代后期，MRSA已经成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一（被列为世界三大最难解决的感染性疾病首位），在全球范围内目前被证实对MRSA还有效的仅只有万古霉素。最新出现的超级细菌叫NDM-1，英国卡迪夫大学、英国健康保护署和印度马德拉斯大学的医学研究机构在一些曾去印度接受过外科手术的病人身上发现一种特殊的细菌。发表在医学专业杂志《针刺》上的文章指出，这种细菌名为新德里金属β内酰胺酶-1(NewDelhimetallo-β-lactamase1，简称NDM-1)，这种细菌含有一种罕见酶，它能存在于大肠杆菌的DNA中从而使其产生广泛的抗药性，人被感染后很难治愈甚至死亡。NDM-1的复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，在现在滥用抗生素的情况下，是非常危险的一种超级细菌。抗生素成为超级细菌的推手超级细菌NDM-1几乎可以跨越不同的细菌种类，也就是说它可以广泛存在于各种细菌的DNA线粒体中。在各种细菌中的NDM-1超级病菌是以DNA的结构出现，因此被称为质体，也就是它使各种病菌拥有传播和变异的惊人潜能。“超级细菌”可广泛传播。超级细菌NDM-1可跨越不同的细菌种类，它可广泛存在于各种细菌的DNA线粒体中。它可以在细菌中自由复制和移动，从而使这种病菌拥有传播和-2-变异的惊人潜能，对除替加环素和多黏菌素之外的所有抗生素都有抗药性。2009年英国发现NDM-1感染病例的增加，其中包括一些致死病例，其中大部分的NDM-1感染都与曾前往印度等南亚国家旅行或接受当地治疗有关。在英国研究的37个病人中，至少有17人曾在过去1年中前往过印度或巴基斯坦，他们中至少有14人曾在这两个国家接受过治疗，包括肾脏移植手术、骨髓移植手术、透析、生产、烧伤治疗或整容手术等。不过，英国也有10例感染出现在完全没有接受过任何海外治疗的病人身上。目前研究发现，携带NDM-1的大肠杆菌感染，会导致大部分患者出现尿路感染和菌血症。抗生素的滥用塑造了超级细菌，青霉素的发现和提纯是人类历史上最伟大的发现之一。自1941年青霉素应用于临床后，人们相继发现了上万种抗生素，有200余种应用于临床，抗生素的广泛应用挽救了无数生命，时至今日抗生素仍然是治疗感染不可缺少的武器。然而随着抗生素的广泛使用，导致部分细菌对这些武器产生防御功能（耐药性）。抗生素使用较为集中的医院是培养超级细菌MRSA的温床。细菌无声地在患者、医护人员、患者间播散，并可存在于人体达数月之久。美国联邦疾病控制与预防中心曾报道，1975年182所医院MRSA占金黄色葡萄球菌感染总数的2.4%，1991年上升至24.8%，至2008年上升至65.4%。耐药菌株既可由感染病人带入医院，也可因滥用抗生素在医院内产生。而超级细菌NDM-1就是从印度的整形和外科医院患者中传播开来。抗生素的中国式滥用，中国是抗生素使用大国，也是抗生素生产大国：年产抗生素原料约21万吨，出口3万吨，其余18万吨留给自己用（包括医疗与农业使用），人均年消耗量138克左右（美国仅13克）。据统计，每年因抗生素滥用导致医疗费用增长800亿元，仅超前使用第三代头孢菌素，全中国一年就多花费7亿多元人民币，中国：每年8万人因滥用抗生素死亡。2010年8月WHO公布：全球细菌耐药普遍，82%的细菌耐药是由滥用抗生素所致。目前我国抗菌药物耐药率居高不下，院内感染前5位的致病菌耐药情况不断恶化，“超级耐药菌”临床分离率日益攀升。这表明，现有药物对付超级耐药病菌越来越难，每年至少8万人死于滥用抗生素所致的耐药菌感染。据2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74％。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22％～25％。中国的妇产科长期以来都是抗生素滥用的重灾区，上海市长宁区中心医院妇产科多年的统计显示目前青霉素的耐药率几乎达100%。而中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。据1995-2007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染占18%-21%，也就是说80%以上属于滥用抗生素，每年有8万人因此死亡。中国7岁以下儿童因不合理使用抗生素致耳聋多达30万，占聋哑儿童的30%至40%，而一些发达国家只有0.9%。住院感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。这些数字是我国滥用抗生素位居世界首位的铁证。中国式滥用抗生素背后的800亿利益链，药物的不合理使用、对耐药的后果认识不足，是耐药率居高不下的主要原因，中国虽然已于2004年和2009年分别颁布了《抗生素临床应用指导原则》及《关于进一步加强抗菌药临床应用管理的通知》，但医疗机构对于上述指南及法规的执行仍不到位。有关统计数字显示，近几年用药前10位的一半是抗生素。其中一个重要原因，就是医院过度追求经-3-济利益——抗生素销售在药店收入中是大头，至少占据30%江山。据统计，每年因抗生素滥用导致医疗费用增长800亿元，仅超前使用第三代头孢菌素，全中国一年就多花费7亿多元人民币。在中国，最常见的现象是患者点菜样的要求医生开抗生素。大部分医生会为患者选择合适的抗生素，也有部分医生不知道给患者用点什么药，无奈之举，只有开点抗生素、维生素之类的。但在美国，买抗生素的难度可比买枪还难—抗生素属于严格管控的处方类药物，医生只能根据患者具体病情和细菌感染类型，开出相应的抗生素处方。一旦违规开方，就会收到警告甚至吊销执照。而且没有专业医生的许可签字，任何医院的药房或药店，均不允许向市民出售抗生素。超级细菌仍将陆续出现，欧洲专家担忧中国重回前抗生素时代。如今中国存在的几乎对所有抗生素都有抵抗能力的“超级细菌”名单越来越多，它们已成为医院内感染的重要病原菌。如绿脓杆菌可以改变细胞膜的通透性，阻止青霉素类药物的进入；结核杆菌通过改变体内蛋白质结构阻止抗生素与其结合；更为恐怖的是革兰氏阴性菌可以主动出击，用水解酶水解掉青霉素和头孢菌素类药物。这种耐药性既能横向被其他细菌所获得，又能纵向遗传给后代。最后将导致普遍耐药菌感染，现有抗生素无法控制，最终导致致病菌疯狂繁殖，人类只有坐以待毙，等待死亡。早在2009年香港便发现首例NDM-1感染患者。是一名66岁的印度籍男子，从其尿液样本中分离出含NDM-1大肠杆菌。目前这种细菌的传播途径还不确定，但病菌的主要源头印度和巴基斯坦均邻近中国，根据当前的传播速度和国际旅行的频繁，不排除NDM-1进入中国的可能性。另一方面按照中国目前滥用抗生素的发展态势，新的超级细菌在5-10年内还会陆续出现，所有的抗生素对它们都将失去效力。瑞典传染病控制研究所的安德里亚斯·赫迪尼（AndreasHeddini）警告说，如果滥用抗生素的势头不能得到有效遏制，人类很可能重返前抗生素时代。美国前总统戈尔曾设立“铁锤奖”用以奖励高效廉洁的政府机构，这个奖曾经颁给澳大利亚药监局（TGA）这是因为TGA的高效廉洁全球领先，因此澳洲是最有效地防止抗生素滥用的国度。在这次新型超级细菌爆发之际，人类需要的不仅是理性对付NDM-1的勇气和技术，更需要对抗生素的监管加强效力，不能陷入抗生素推动细菌耐药进化的恶性循环。在这一点上中国尤其值得向澳大利亚药监局学习。2.我国抗生素使用现状非常严谨。全国抗生素使用率高达74%.临床微生物送检率不到20%.每年抗生素不合理使用金额达800亿.不合理使用抗生素致30万7岁以下儿童耳聋.全国每年消耗排名前10位药物中有7—8种是抗菌素.80%的非细菌性感染或非细菌性炎症患者使用了抗生素明确抗菌药物临床应用管理责任制：二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立以医疗机构负责人为组长的抗菌药物管理工作组。完善组织构架，明确管理流程。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物：三级医院口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；二级医院口服剂型不超过3个品规，注射剂型不超过5个品规；-4-碳青霉烯类抗菌药物：三级医院注射剂型不超过3个品规二级医院注射剂型不超过1个品规氟喹诺酮类抗菌药物：三级医院口服剂型和注射剂型各不超过4个品规二级医院口服剂型和注射剂型各不超过2个品规，深部抗真菌类抗菌药物：三级医院不超过5个品规二级医院不超过2个品规医疗机构抗生素目录须向卫生行政部门备案，需对已经备案的抗菌药物采购目录进行调整的，需向备案的卫生行政部门申请，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由，经同意后方可调整，调整后的采购目录必须符合前述第3条“严格控制抗菌药物购用品规数量”之规定（三级医院抗菌药物品种不超过50种，二级医院抗菌药物品种不超过35种）抗生素分级管理使用依据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）《云南省卫生厅关于进一步加强医疗机构抗菌药物分级使用管理的通知》（云卫发〔2009〕1164号）《云南省卫生厅关于进一步加强医疗机构抗菌药物分级使用管理的通知》（云卫发〔2010〕55号）考虑到相关政策的延续性，严格落实抗菌药物分级管理制度对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。具有执业医师资格的医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。具有主治医师以上专业技术资格或经具有主治医师以上专业技术资格的医师审核并签名后方可开具限制使用抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理工作组认定的人员会诊并签字同意后，再由具有高级专业技术资格的医师开具。先会诊+相应处方权，门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。门诊药房不得配备特殊使用级抗菌药物。以下药物作为我院“特殊使用”类抗菌药物：第四代头孢菌素：头孢吡肟针碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁钠针多肽类与其他抗菌药物：万古霉素针氨基糖苷类：奈替米星针氯霉素及其它类：氯霉素针四环素类：四环素片专项整治对抗菌药物的范围定义限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。用于皮肤、软组织、眼耳鼻喉部位等感染的局部使用的抗感染药及含植物成分的抗菌药、抗结核病药（利福霉素类、喹诺酮类等兼有抗分枝杆菌作用的药物除外）、抗麻风病药在此次活动中不列入活动管理范围。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下。-5-力争不是“等等看”，而是有计划、有目标，持