泌尿外科小讲课之输尿管结石

泌尿外科小讲课——输尿管结石护理本科：钟代霞纪晓东（一）概述与病因学（二）临床表现与诊断（三）辅助检查与治疗（四）护理措施与健康教育（一）概述与病因学1、概述2、病因学1、概述•输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管结石约占2～6%。临床多见于青壮年，20～40岁发病率最高，男与女之比为4.5∶1，结石位于输尿管下段最多，约占50～60%。输尿管结石之上尿流均能引起梗阻和扩张积水，并危及患肾，严重时可使肾功能逐渐丧失。2、病因学•（1）输尿管狭窄：输尿管结石容易嵌顿在3个生理性狭窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处及输尿管膀胱壁段。•（2）环境因素：地理环境和气候，且具有一定的地区性。山区、沙漠、热带和亚热带地域尿石症发病率较高，这主要与饮食习惯、温度、湿度等环境因素有关。•（3）饮食因素：饮食不良是形成输尿管结石的重要原因。有资料表明，饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖，可增加上尿路结石形成的危险性。其他如脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元素、维生素等都会影响尿结石的形成。营养状况好，动物蛋白摄入过多时，容易形成肾结石。•（4）水分摄入：任何破坏水的摄入量与损失量平衡的因素如出汗过多，都会使尿液中钙和盐的过饱度增加，有利于尿结石的形成。反之，大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。•（5）疾病因素：有些输尿管结石的形成与遗传性疾病有关，如胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。（二）临床表现与诊断1、临床表现2、诊断1、临床表现TextTextText1.1疼痛结石活动或引起输尿管完全梗阻时可引起肾绞痛，典型表现为突发性疼痛，剧烈难忍，多在深夜至凌晨发作，持续数分钟至数小时不等。疼痛位于腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧下腹和会阴部，可至大腿内侧。疼痛性质为刀割样阵发性绞痛，发作时病人精神恐惧，坐卧不安，面色苍白、冷汗，甚至休克，可伴恶心、呕吐。结石位于输尿管膀胱壁段和输尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。TextTextText1.2血尿与并发症病人常有肉眼或镜下血尿，后者常见。有些病人活动后出现镜下血尿是其唯一表现。结石并发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。结石引起肾积水时，可在上腹部触及增大的肾脏，双侧上尿路完全梗阻时可导致无尿，甚至出现尿毒症。TextTextText2、诊断根据典型的临床表现，结合实验室检查及B超，X线检查，多数上尿路结石不难诊断，但不应满足于此，应同时了解结石的部位，大小，数目及有无梗阻和感染，肾功能受损的情况，结石成分和形成结石的原发病因，了解结石成分和形成结石的病因，有利于采取措施预防结石的复发。（三）辅助检查与治疗1、辅助检查2、治疗1、辅助检查•1.1实验室检查•1.血清检查：钙，磷，尿酸，血浆蛋白，血二氧化碳结合力，钾，钠，氯，肌酐等。•2.尿液检查•(1)尿常规：蛋白阴性或微量，酸碱度因结石成分不同而异，镜检可见红细胞，如合并感染，可见到脓细胞，有时尿中可见到结晶和结晶团块。•(2)尿培养及细菌药物敏感试验。(3)24h尿液分析：测定钙，磷，尿酸，草酸，胱氨酸，镁，钠，氯化物，枸橼酸，肌酐等。•3.结石成分分析•4.特殊代谢检查：如肾小管酸中毒的尿液检查，甲状旁腺功能亢进的代谢检查，高钙尿的实验室检查等。辅助检查•1.2影像学检查•1.泌尿系平片和断层平片•2.排泄性尿路造影•3.B型超声检查：结石表现为特殊声影，能发现平片上不能显示的小结石和透X线结石，可了解结石梗阻对肾脏结构的影响。•4.膀胱镜检查和逆行肾盂造影：膀胱镜检查不作为常规检查，它适用于排泄性尿路造影仍诊断不明的情况，如静脉肾盂造影。•5.CT：对X光线不显影的尿酸结石，CT可以确诊。•6.输尿管肾镜检查：KUB未显示结石而IVP显示有充盈缺损，不能确诊，作此检查能明确诊断。2、治疗（1）病因治疗（2）非手术治疗（3）手术治疗TextTextText（1）病因治疗早发现、早诊断、早治疗。如切除甲状旁腺瘤、解除尿路梗阻。（2）非手术治疗•结石直径0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻、无感染，纯尿酸或胱氨酸结石的病人，可行非手术治疗。•1.饮食疗法•（1）水化疗法：大量饮水是防治各种成分尿路结石简单而有效的方法。每日饮水量在2500~4000ml，保持每日尿量在2000ml以上。•（2）食物疗法：（a）.含钙结石：低钙、低蛋白、低钠饮食，同时限制含草酸多的食物，如菠菜、甜菜、茶等。（b）尿酸结石：低嘌呤饮食，忌食动物内脏，限制各种肉类和鱼虾类等富含嘌呤的高蛋白食物。（c）胱氨酸结石：限制含蛋氨酸的食物，如蛋、奶等。•2.药物治疗：对已排出的结石或经手术取出的结石做结石成分分析，确定药物治疗的方案。•（1）调节尿PH:调节尿PH可增加结石的溶解度。•（2）调节代谢：别嘌醇可降低血、尿的尿酸含量，可治疗尿酸结石。•（3）中药和针灸：可解痉、止痛，促进小结石的排出。常用中药有金钱草、车前子，常用穴位有肾俞、膀胱俞等。非手术治疗•（3）中药和针灸：可解痉、止痛，促进小结石的排出。常用中药有金钱草、车前子，常用穴位有肾俞、膀胱俞等。•（4）控制感染：根据尿细菌培养药物敏感试验选用合适的抗菌药物控制感染。•（5）解痉止痛:常用药物哌替啶、黄体酮。•3.体外冲击波碎石（ESWL）：在x线或B超定位下，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使之分裂、粉碎成细砂，随尿液排出。碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。（3）手术治疗•1.内镜取石或碎石术•（1）经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）：适用于结石远端尿路梗阻、质硬结石、残留结石、复发结石等。•（2）输尿管镜取石或碎石术（URL）：输尿管镜经尿道插入膀胱，沿输尿管直视下套石或取石。•（3）腹腔镜输尿管取石（LUL）：适用于直径大于2cm的输尿管结石，或经ESWL、输尿管手术失败者。•2.开放手术•适用于结石远端存在梗阻、部分泌尿系统畸形、结石嵌顿紧密、其它治疗无效、肾积水感染严重或病肾功能丧失的尿石症病人。主要术式有肾盂切开取石术、输尿管切开取石术等。（四）护理措施与健康教育1、常见护理诊断2、非手术治疗及ESWL的护理3、内镜取石术的护理4、健康教育1、常见护理诊断•（1）急性疼痛：与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关•（2）知识缺乏：缺乏预防尿石症的知识•（3）排尿形态异常：与尿路梗阻有关•（4）潜在并发症：感染、“石街”形成2、非手术治疗及ESWL的护理•1.1非手术治疗的护理•（1）缓解疼痛：卧床休息，指导病人做深呼吸、放松以减轻疼痛，遵医嘱使用解痉止痛药物，并观察疼痛的缓解情况。•（2）鼓励病人大量饮水、多活动：可稀释尿液、预防感染、促进排石。在病情允许的情况下，适当做一些跳跃运动或经常改变体位，有助于结石排出。•（3）病情观察：观察尿液的颜色与性状、体温及尿液检查结果，及早发现感染征象。做结石成分分析，以指导结石预防与治疗。•2.2体外冲击波碎石（ESWL）的护理•（1）术前护理•A.心理护理：向病人及家属解释ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除病人的顾虑。非手术治疗及ESWL的护理•B、术前准备：术前三天忌食产气食物，术日晨禁食，术晨型泌尿系统x线平片复查，了解结石是否移位或排出。复查后用平车接送病人，以免结石因活动再次移位。•C、术后护理：•（a）术后卧床休息6个小时，鼓励病人多饮水，增加尿量。•（b）采取有效运动和体位。一般患侧在上，大结石碎石后患侧在下，利于结石随尿液缓慢排出。•（c）并发症的观察与护理:•1、血尿：多数病人术后均有暂时性肉眼血尿，一般不需处理。•2、发热：尿路感染引起发热，遵医嘱使用抗生素，高热者采用降温措施。•3、疼痛：予以解痉止痛处理。•4、“石街”形成：是ESWL常见且较为严重的并发症之一。需立即经输尿管镜取石或碎石。（三）内镜碎石的护理•1、术前护理•（1）心理护理：像病人及家属解释内镜碎石术的方法和优点，术中的配合要求及注意事项，解除病人的顾虑，使其更好的配合手术与护理。•（2）术前准备：•A、协助做好术前准备：除常规检查外，应注意病人的凝血功能是否正常。•B、体位训练：术中病人需取结石位或俯卧位，体位训练以提高病人术中体位的耐受性。•C、术前一日备皮、配血术前晚行清洁灌肠。•2、术后护理：•（1）病情观察：观察病人生命体征，尿液颜色和性状。内镜碎石术的护理•（2）引流管护理:•A.尿管:妥善固定，保持引流通畅，防折叠挤压，观察引流出尿液颜色、性质和量，掌握拔管指征。•B.双“J”管：碎石术后于输尿管内放置双“J”管，可起到引流、内支架的作用，还可以扩张输尿管，有助于小结石的排出，防止输尿管内“石街”的形成。护理：•a:术后指导病人尽早取半卧位，多饮水、勤排尿，勿使膀胱过度充盈引起尿液反流；•b:鼓励病人早期下床活动，避免活动不当（如剧烈活动、过度弯腰、突然下蹲等）引起双“J”管滑脱或上下移位；•c:双“J”管一般留置4~6周，经B超或腹部摄片复查确定无结石残留后，膀胱镜下取出双“J”管。•（3）并发症的观察与护理•A.出血：若术后短时间内引流出大量鲜红色血性液体，须警惕大出血。应安慰病人，嘱其安静休息，及时报告医处理。除应用止血药、抗生素等处理外，可夹毕造瘘管1~3小时，已达到压迫止血的目的。若出血停止，病人生命体征平稳，可重新开放造瘘管。内镜碎石的护理•B.感染：术后密切观察病人体温变化；遵医嘱应用抗生素，嘱病人多饮水；保持各引流管通畅，留置尿管者应清洁尿道口与会阴部；造瘘口的应定时更换敷料，保持皮肤干燥、清洁。•c.疼痛：转移病人注意力，指导病人深呼吸。使用解痉止痛药（四）健康教育•1、尿石症的预防：结石的发病率和复发率很高，因而适宜的预防措施对减少或延迟结石的复发十分重要。•（1）嘱病人大量饮水：每日饮水2500~4000ml•（2）饮食指导：含钙结石者应合理摄入钙量，适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙高的食物；草酸结石者，限制浓茶、菠菜、番茄等食物；尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒。避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。•（3）药物预防：草酸钙结石病人可口服维生素B6以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。•（4）特殊性预防：伴甲状腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。鼓励长期卧床者多活动，防止骨脱钙，减少尿钙排出。尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素。健康教育•2.双“J”管的自我观察与护理：部分病人行碎石术后带双“J”管出院，期间若出现排尿疼痛、尿频、血尿时，多为双“J”管膀胱端刺激所致，一般多饮水和对症处理后可缓解。嘱病人术后4周回院复查并拔出双“J”管。•3.复查：定期行X线或B超检查，观察有无残余结石或结石复发。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。Thankyou!