内二科用药错误不良事件分析

内二科用药错误不良事件分析用药错误鱼骨图原因分析原因分析：1、查对制度落实不到位2、护理人员缺乏用药相关知识。相关知识的培训不到位。3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.4、护理人员配备不足、工作繁忙。5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。没有严格按医嘱时间执行。用药错误管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素违反操作流程低年资护士缺乏相关药学知识护士思想不重视操作不带执行单病人配合度差护理人力不足未严格执行医嘱执行制度,查对制度警示教育不够医,护,病三方沟通不到位护士长的监督不到位工作责任心不强7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。改进措施：1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。2、加强与病人、医生的沟通。3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作。4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。在管理上不能留死角。内二科2014-12-31