北京医科大方剂学课件10.温里剂

2019/10/15方剂学温里剂概述一、定义：温热药、温里、里寒证1、组成：2、功效：温里祛寒、回阳救逆、散寒通脉3、适应证：里虚寒证。脾胃虚寒阴盛阳衰经脉寒凝4、立法依据：2019/10/15方剂学二、分类：1、温中祛寒剂主治中焦虚寒证常用药物：干姜、吴茱萸、饴糖。配伍：温中散寒药与益气健脾药同用代表方：理中丸、小建中汤、吴茱萸汤2019/10/15方剂学2、回阳救逆剂主治阴盛阳衰，亡阳欲脱证常用药：附子、肉桂、干姜、人参。配伍：温肾祛寒药与益气固脱药同施。代表方：四逆汤3、温经散寒剂主治寒凝经脉之痹痛。常用药：桂枝、细辛、当归、熟地。配伍：辛温发散药与温补阴血药同用。代表方：当归四逆汤、阳和汤。2019/10/15方剂学三、注意事项：1、辨清寒证所在脏腑，加以施治。2、辨清寒热真假。3、阴寒太盛当少佐寒凉药或热药冷服。4、热药用量要因人、因时、因地而施。5、多配伍补气药。2019/10/15方剂学第一节温中祛寒剂理中丸《伤寒论》2019/10/15方剂学一、主治：中焦虚寒证1、脾胃虚寒吐利证：自利呕吐，腹痛不渴，喜温欲按，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。2、阳虚失血：便血崩漏，出血色淡，四肢不温，脉沉迟细。3、小儿慢惊风：手足抽搐，目晴上视。4、病后喜唾涎沫。5、胸痹：胸满，心下痞。2019/10/15方剂学2019/10/15方剂学二、治法虚补寒温温中祛寒，补气健脾。恶湿燥三、方解：干姜温脾胃，祛里寒，扶阳气温人参补脾胃，助运化，正升降补甘草补中气，调诸药白术燥湿土，健脾胃燥2019/10/15方剂学辛热以去中焦之寒清阳升而浊阴降甘温以复中焦之虚苦温以燥中焦之湿运化健而中焦治四、应用：1、辨证要点：除见吐、利、冷、痛之主症外，应以畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟为使用要点。2、加减：阳虚失血干姜易为炮姜。湿盛白术易为苍术。3、服药时饮热稀粥。4、现代用于急慢性胃肠炎，胃及十二指肠溃疡，胃扩张，胃下垂。2019/10/15方剂学小建中汤《伤寒论》2019/10/15方剂学一、组成：①桂枝汤变方②重用饴糖白芍二、主治—中焦虚寒，肝脾失和证。1、病机：中焦虚寒，土虚木乘，阴阳失调。2、主症：腹中挛痛时作，喜温按，舌淡苔白，脉弦虚。3、兼症：心悸、咽干、面色无华、手足心热。2019/10/15方剂学三、方解：1、作用：①温中补虚②缓急止痛③舒肝④平调阴阳2、配伍：桂枝：辛甘温、助饴温中散寒饴糖：甘温、温中补虚和里缓急辛甘化阳白芍：酸寒、养血柔肝缓急甘草：甘温、益气健脾（合饴糖）酸甘化阴大枣生姜调和助补平调阴阳2019/10/15方剂学说明1、为什么不以干姜为主治疗虚劳证?2、甘温除热?2019/10/15方剂学四、应用：1、辨证要点：腹痛喜温喜按，心悸，发热，面色无华，舌淡红，脉沉弱或虚弦。2、本方属“甘温除热”之剂，对病后、产后发热、久病虚热见四肢倦怠，面色苍白，心慌气短属气血阴阳失调者，均可使用。3、现代用于胃十二肠球部溃疡，神经衰弱，再障贫血，肝炎。4、注意：阴虚火旺、呕家、吐蛔、中满均不可使用。2019/10/15方剂学五、比较：桂枝汤小建中汤以桂枝、白芍为主，解肌发表，调和营卫，治外感风寒表虚证。以饴糖为主，温中补虚，和里缓急，桂枝温阳气，倍芍药益阴缓急，是辛甘与酸甘相配，纯为中焦虚寒而设。调和营卫散寒补虚2019/10/15方剂学主治：1、胃中虚寒证：症见食谷欲吐，吞酸呕吐，胸膈满闷，胃脘疼痛，喜温喜按。2、厥阴头痛：巅顶头痛，夜半转剧，天明渐减，四肢欠温，并有头眩，痛时欲呕，干呕吐涎沫。3、少阴吐利，手足逆冷。吴茱萸汤《伤寒论》2019/10/15方剂学治法：温中补虚，降逆止呕方解：吴茱萸温胃止呕，温肝暖肾温祛寒生姜温胃散寒，降逆止呕降止呕人参补中益气补扶正大枣益气补脾吴茱萸汤为何重用生姜？2019/10/15方剂学比较：理中丸祛寒燥湿力强，治中焦虚温中补虚寒泄泻。吴茱萸汤温里降逆力强，治浊阴上脾胃虚寒逆呕吐。小建中汤和里缓急力强，治虚劳里急腹痛。2019/10/15方剂学一、主治：心肾阳衰寒厥证症见:四肢厥逆，畏寒蜷卧，神疲欲寐，面色苍白,下利清谷，呕吐不渴，苔白滑，脉沉微细或脉微欲绝。病机：肾中阴寒内盛，阳气衰微，亡阳欲脱四逆汤《伤寒论》2019/10/15方剂学2019/10/15方剂学二、治法：回阳救逆讨论：为什么不强调补阳？三、方解：附子温元阳，散阴寒，回阳气干姜温中阳，祛阴寒炙甘草益中气，缓和姜、附之辛热伤阴，使药效持久。讨论：为什么治疗阴盛阳衰之证，附子与干姜相配呢？2019/10/15方剂学四、应用：1、辨证要点：四肢厥逆，神疲欲寐，舌淡苔白，脉迟而微。2、关于附子用法：附子当用熟附子、制附子、炮附子，附子当先煎久煎，只用汤剂，不入散剂，用量在10~12克之间。2019/10/15方剂学3、加减：顽固性风湿性关节炎加桂枝；阳虚水肿加茯苓、泽泻。4、四逆汤注射液具有强心、升压作用，可用于心衰，休克，心肌梗塞。3、注意：使用反佐法，热药冷服，或少加猪胆汁；孕妇忌用；真热假寒禁用。五、加减方：2019/10/15方剂学参附汤人参、附子回阳救逆益气固脱亡阳兼气脱四逆加人参汤附子、干姜甘草、人参回阳救逆益气生津阳虚液脱通脉四逆汤重用附子、干姜、甘草回阳通脉阴盛格阳白通汤四逆汤去甘草，加葱白通阳破阴戴阳证白通加猪胆汁汤加猪胆汁通阳益阴（引阳入阴）阴盛格阳2019/10/15方剂学第三节温经散寒剂当归四逆汤《伤寒论》一、组成：桂枝汤去生姜，倍大枣用量加当归、细辛、通草而成。2019/10/15方剂学二、主治：血虚寒厥证（肝血不足，寒邪客于经脉）症见：手足厥冷，舌淡苔白，脉沉细或脉细欲绝。兼治：1、四肢疼痛，足、腰、股疼痛。2、痛经，闭经，经行量少，有血块。3、冻疮，不论初期未溃或已溃。4、寒疝腹痛。2019/10/15方剂学三、治法：肝血不足补益肝血通寒凝经脉温经散寒脉四、方解：养血当归、白芍养血补肝温经桂枝、细辛温经散寒通脉通草通血脉利关节防桂、辛温燥伤阴血大枣、甘草益气和中，助气血生化之源2019/10/15方剂学配伍特点：温而不燥，补而不滞，使补血而不滞血，散寒不伤阴。五、应用：1、辨证要点：手足厥冷，舌淡，脉细欲绝。2、加减：腰腿疼痛加川断、牛膝、鸡血腾、木瓜；兼有水饮呕逆加吴茱萸、生姜；妇女血虚寒凝痛经加乌药、小茴香、香附、高良姜。3、现代医学用于血栓性脉管炎，雷诺氏病，小儿下肢麻痹。2019/10/15方剂学六、比较：四逆汤当归四逆汤四逆散2019/10/15方剂学阳和汤《外科证治全生集》一、方名：二、主治：阴疽贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风病机：本虚肾阳不足，精血亏虚标实寒凝痰滞痹阻于筋骨、血脉、肌肉、关节、肌表。症状：局部不红不热，漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，手足不温，口不渴畏寒，舌淡，脉沉细。2019/10/15方剂学三、方解：1治法:2配伍:熟地大补阴血，益精填髓温补肝肾祛筋骨之鹿胶温肾壮阳，补血益精强壮筋骨寒邪痰滞肉桂温经入脾经，温煦肌肉炮姜散寒祛血脉、肌肉之寒邪痰滞白芥子善走皮里膜外，祛关节寒邪痰滞麻黄祛肌表之寒邪痰滞生甘草解毒，调和诸药2019/10/15方剂学说明1为什么此方能治疗一切阴疽?2熟地和麻黄配伍意义?2019/10/15方剂学四、应用：1、辨证要点：色白漫肿，酸楚少痛，舌淡，脉沉弱。2、加减：气虚加党参、黄芪；阴寒重加附子。3、现代医学用于骨结核、腹膜结核、慢性骨髓炎、骨膜炎、慢性淋巴结炎、类风湿性关节炎、血栓性脉管炎、肌肉深部脓肿。2019/10/15方剂学五、使用注意：1、疮疡红肿热痛或阴虚有热者、或阴疽已溃破者，禁用。2、注意用量：熟地用量大于其它药之总量，熟地量15~~20倍于麻黄。2019/10/15方剂学复习思考题比较桂枝汤、小建中汤、当归四逆汤三方组成、功用、主治之异同。2019/10/15方剂学病案三范某,女，21岁，护士患过敏性结肠炎半年。反复腹痛腹泻，每腹痛则欲泻，泻则痛减，腹胀满，怕冷，腹部一遇凉，或食生冷则泄泻，伴有纳少腹胀、胸胁苦满。检查：舌质淡，但边有瘀斑，舌苔白薄，脉弦缓。（《经方的临床应用》）2019/10/15方剂学辨证：治法：选方：2019/10/15方剂学辨证：脾胃虚寒，肝木乘脾治法：温中去寒，补土抑木用方：理中丸合痛泻要方加味用药：党参10克，干姜10克，甘草10克，白术10克，苍术10克，附子10克，陈皮10克，防风15克，白芍12克，柴胡10克，水煎服。复诊：服止方三剂后，腹痛腹泻明显减轻，进食后欲泻的程度亦明显好转，因此，进食量倍增。又连服七剂后，诸症消失，追踪二年多未复发。2019/10/15方剂学2019/10/15方剂学2019/10/15方剂学2019/10/15方剂学2019/10/15方剂学