髓内钉应用的基本原则--HYS

髓内钉应用的基本原则雅安市中医医院骨一科彭强髓内钉的发展历史应用髓内钉治疗四肢骨折已有相当长的历史。早在100多年前，就有人用不同的材料的棒状物进行过动物实验和临床观察。1918年，最早报告利用金属髓内钉固定治疗股骨干骨折。1953年德国人设计并使用了第一枚交锁髓内钉。我国从上世纪90年底开始使用。髓内钉的固定机制髓内钉内固定的方式为对称的中央型内夹板式固定。髓内钉对骨折的固定为应力分散式固定，而非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理论上优于皮质外固定，其可减小力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。髓内钉固定为闭合复位或有限切开复位提供了基础。交锁与非交锁普通髓内钉轴向稳定性差，抗扭转强度相对较低，但髓内钉有一定的弹性，变形后能够恢复，仅造成少量骨内的滑动。交锁髓内钉则具有较好的抗旋转、抗压缩作用，固定稳定性好，符合生物学固定原则，在四肢长骨中得到广泛应用。特别是对多段、粉碎性骨折，相对普通髓内钉具有更好的稳定性。扩髓与非扩髓扩髓可以插入直径更粗、强度更大的髓内钉，有利于早期功能锻炼，降低断钉率。扩髓可产生大量具有骨诱导作用的骨碎屑，利于骨折愈合。扩髓会损害滋养血管与骨内膜血运，但血管可沿髓内钉的腔隙再生。扩髓也可以使周围软组织肌肉血循环增加，从而促进骨折愈合。扩髓相对增加了感染和栓塞的机会，对开放骨折、多发伤、复合伤等要慎用。①扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加，提高了固定的稳定性。②扩髓后可应用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的强度，降低了断钉率。③扩髓后骨碎屑可以诱导新骨形成，有利于骨折愈合。非扩髓髓内钉与扩髓髓内钉相比有以下优点:①手术时间短、出血少。②对有严重软组织损伤的病例能够更少地干扰骨内膜的血运。扩髓的优点:切开复位与闭合复位四肢骨折可以手术切开直视下复位，也可以在X线监视下闭合完成。切开复位的骨折愈合时间相对较长，术中出血较多，而且切开复位进一步破坏了骨折端的血供。主张尽可能采用闭合复位。可利用牵引复位器，或于骨折平面做小切口撬拨复位，从而最大限度减少对骨折端血供的干扰。对于闭合复位失败、骨块翻转或刺入周围组织以及移位较大的骨折块可采用手术切开复位。静力固定动力化静力固定动力化的概念。静力锁定髓内钉产生非常小的应力遮挡，当前多提倡不常规行动力化。对于骨折术后6～8个月未愈合者，通常采用原位植骨或更换扩髓髓内钉并动力化。动力化可以作为促进骨折愈合的手段。因其可能导致肢体短缩和旋转畸形，不推荐常规进行。髓内钉的应用肱骨交锁髓内钉肱骨钉适应症•肱骨交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的适应证为:骨折合并血管神经损伤、多发伤、不稳定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折。•能够固定的范围自肱骨头下2cm到鹰嘴窝上3cm，可以选择顺行髓内钉从肩部固定，又可逆行从肘部固定。肱骨钉的特点肱骨干骨折的手术固定方式基本为钢板内固定及髓内钉内固定。钢板内固定抗旋转、抗弯曲性能强，固定牢固，但手术创伤大、感染机率多，易损伤桡神经。现代肱骨交锁、自锁钉克服了普通髓内钉轴向不稳定，旋转控制差，需要附加固定等缺点，使骨折固定牢固，失血量小，软组织剥离少，扩髓后相当于局部骨移植，负荷分配均匀，骨痂出现早，术后即可开始功能锻炼。股骨交锁髓内钉股骨交锁钉适应症•股骨粗隆下2cm距膝关节9cm以上的各种类型骨折。•股骨干中段陈旧性骨折。•钢板内固定失败者。股骨交锁钉的特点力学优势股骨交锁髓内钉固定骨折的力臂比钢板长，作用力均匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形。经髓内钉两端的锁钉使骨干从上到下形成一体，其远端的锁钉可减少髓内钉在骨干内的扭力臂，能防止缩短和旋转，对骨折的固定达到最大的稳定和坚固性。Gamma交锁髓内钉Gamma钉适应症适用于各种类型的股骨转子周围骨折，特别是转子下骨折。加长Gamma钉（重建钉)适应症:高位股骨转子下骨折，股骨转子合并股骨干骨折。Gamma钉的优点由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成，主钉在髓腔中较动力髋钢板更靠近内侧，所以伽玛钉对病人体重的传导比动力髋钢板更靠近股骨距，增加了植入物的力学强度，对于涉及内侧皮质粉碎的股骨转子下骨折，伽玛钉避免了骨折解剖重建的需要，因此有益于转子间骨折或转子下骨折。股骨逆行髓内钉股骨逆行钉的适应症主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及关节面的髁间“T”和“Y”形粉碎性骨折。也可用于股骨峡部以下的股骨骨折。距膝关节20CM以内的股骨干、股骨髁上、髁间骨折。钢板固定失败者。股骨逆行钉的特点股骨髁上骨折是一种严重的骨折，一是复位困难、二是难以达到坚强内固定的要求。骨折不愈合、延迟愈合等并发症发生率较高。逆行交锁髓内钉是近年来常用的一种治疗股骨远端骨折的方法，具有良好的力学稳定性，可有效控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于早期关节活动。髁上合并股骨干骨折采用加长髁上髓内钉固定，解决了股骨交锁髓内钉难以解决的问题。该器械操作简单，定位准确，固定可靠，术后病人可以早期进行膝关节功能锻炼。胫骨交锁髓内钉胫骨钉的适应症胫骨中1／3稳定型骨折：横形骨折、短斜形骨折、假关节。胫骨中部60％长度内的不稳定性骨折：干骺端附近的骨折、长螺旋形骨折、节段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺损。胫骨钉的特点胫骨交锁髓内钉多用于胫骨中段骨折。尽管也可用于胫骨近端和远端骨折，但并发症发生率较高，多发生畸形愈合，1/2的病例骨折端有≧1cm的移动，1/4固定失效。文献报道常规对腓骨进行固定后，胫骨远端骨折比胫骨近端骨折有更好的疗效。手术技术术前准备特殊设备骨科床（牵引床）或标准透X光手术床牵开器影像增强仪术前准备术前内植物的正确选择髓内钉长度X线片对侧肢体测长髓内钉直径X线片峡部宽度术中内植物正确的决择髓内钉长度测定：1.C-臂机下透光尺测定骨远近端在射线中心线上尺与骨干平行2.据体表标记测长股骨：大粗隆尖→膝外侧间隙或髌骨上极胫骨：膝内外侧间隙→足背屈踝关节前侧髓内钉插入技术－进针点入路髓腔纵轴在一直线上毋太靠近进针点长度适当扩髓－长不扩髓－短（进针点间接确认；不扩髓，不需要软组织保护）扩髓，不需要软组织保护）顺行股骨髓内钉进针点顺行股骨髓内钉进针点的准备髋关节屈曲内收大粗隆近端纵切口不能太靠后安放导针安放软组织保护挡板逆行股骨髓内钉进针点屈膝300导针长轴与股骨干远段髓腔方向一致经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨正位－股骨髁间窝中间侧位－Blumensaat,s线毋伤PCL起点顺行胫骨髓内钉进针点在髓腔的中心线上胫骨平台前缘尽可能高，但不损伤平台最大限度屈膝切口胫骨结节－髌骨下极沿髓腔方向打开髓腔：导针与胫骨干纵轴矢状面呈150影像增强仪检查位置扩髓技术电动扩髓新鲜骨折手动扩髓陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化禁止血带充气下扩髓血液循环是最好的冷却剂复位技术－顺行股骨髓内钉股骨骨折复位困难的原因:软组织包裹厚不能直接到骨进针点不能直视髋关节内收→髂筋束紧张→骨折短缩复位技术－胫骨骨折复位手法复位绝大部分在皮下容易摸到稳定骨折－中段或远段A型和B型骨折斜形骨折－矫枉过正髓内钉复位工具辅助复位措施点状复位钳胫骨经皮或伤口用大牵开器（支架）延迟复位肢体短缩辅助复位措施临时Schanz螺钉→股骨、胫骨→尽可能靠近骨折线→近端骨折单皮质使用→用带T型手柄的万用卡盘便于操作辅助复位的措施Poller钉→干骺端骨折（纠正力线、稳定复位、复位操作）→胫骨或股骨远端斜形骨折（剪式应力→压力）→位置差的髓内钉二次手术时钉进入旧髓腔通道→进针点不好，近端骨折位线差（螺钉放在与内植物可能移位的垂直方向）辅助复位的措施超宽止血带→胫骨→辅以牵引或牵开器→严重的软组织损伤时慎用→时间要短→禁止充气状态下扩髓锁钉顺序先远后近优点：→便于回敲，骨折断端加压→消除分离→复位操作延迟＆不愈合手术的复位技术延迟手术可能遇到的问题：轴向畸形（短缩、成角和或移位）肉芽组织长入早期骨痂骨折断端硬化，髓腔封闭骨质疏松延迟＆不愈合手术的复位技术术中可能出现的问题：扩髓器和髓内钉偏斜→髓内钉穿出皮质成角畸形→牵开器断端错位Poller钉钢板固定防止力线异常的方法近段－进针点正确远端－髓内钉位于髓腔中心锁钉-髓内钉接触不緊临时支架Poller钉钢板骨-内植物构件间稳定性降低髓内钉的并发症骨折延迟愈合与骨不连影响髓内钉固定术后骨折愈合的因素多种多样，分析原因可能有:①骨折端软组织嵌夹;②横断骨折断端分离;③患者年龄较大;④开放骨折、严重软组织损伤、局部血运破坏严重或感染;⑤髓内钉固定不牢固;⑥合并糖尿病或其他消耗疾病。感染早期认为开放骨折是髓内钉的禁忌证。开放骨折术后感染的发生率取决于软组织的损伤状况和污染程度以及软组织的处理方式。较细的髓内钉会增加感染的机会；非扩髓带锁髓内钉固定相对较差，骨断端有微动以及空腔残留，易于细菌生长。采用扩髓和有限扩髓固定，不仅可提高骨折断端的稳定性，同时能避免死腔的产生。脂肪栓塞综合征(FatEmbolismSyndrome，FES)长管骨骨折FES的发生率为0.5%～2%。扩髓与非扩髓对肺通气功能无明显影响。扩髓时手法要轻揉，切忌用力过猛粗暴操作。目前诊断FES仍采用Gurd1974年提出的标准，待确诊后再予以治疗将延误最佳治疗时机，可能出现严重后果。邻近关节疼痛髓内钉的置入至少会涉及1个关节附近的软组织甚至关节囊。胫骨平台关节面内外侧半月板前缘有膝横韧带连接，胫骨结节上方至此处形成一安全区。如置钉点太靠上或应用直径过大的髓内钉，可引起关节内结构的损伤，造成术后膝关节痛。髓内钉近端突出及异位骨化是股骨髓内钉术后髋部疼痛的主要原因。髓内钉近端突出，近端锁钉刺激以及肩袖受干扰是肱骨髓内钉术后并发肩部疼痛的主要原因。医源性骨折医源性骨折主要指的是髓内钉内固定术中操作不当造成的继发骨折。术中应注意:①入钉点选择不准确会导致近端骨折。②扩髓不可强行推进。③扩髓入口应与进钉方向一致。④髓内钉插入远端时忌用暴力。髓内钉的禁忌症进针部位的感染髓腔内的感染钉道的感染或败血症多发损伤病人合并肺损伤的股骨干骨折干骺端的骨折浪漫雅安欢迎你