肩关节前脱位的诊断和治疗原则

肩关节前脱位的诊断与治疗原则北京大学人民医院创伤骨科流行病学肩关节脱位占全部脱位的45%；前脱位占肩脱位的85%；人群发生率1.7%；男女比例3:1；并发症率可高达26%诊断病史：明确的外伤史查体：•1肩关节前方可能触及肱骨头，或者饱满；•2肩峰外侧、后侧空虚；•3患肢轻度外展；•4主动、被动活动受限；诊断放射学检查：肩关节正侧位腋位Apical斜位CT正位片：正常应该看到肱骨头与肩胛盂之间有间隙侧位片：肩胛盂位于喙突、肩峰和肩胛骨体的中心，肱骨头也在此中心腋位：急性创伤时常采取改良腋位。可以清晰地显示肱骨头脱位的方向和程度。显示肱骨头的压缩骨折，肩胛盂骨折，大小结节骨折Apical斜位：显示肱骨头后上方的压缩骨折和肩胛盂前下缘骨折CT：更清楚地显示肱骨头和肩胛盂的骨折情况，评估肩胛盂的后倾角。可以重建出肩胛盂前下骨折块缺损的大小，便于术中对于植骨块大小的确定诊断至此为止，肩关节前脱位基本可以获得诊断诊断肩关节前脱位的合并损伤并不少见，但还没有引起足够的重视前脱位的治疗—手法复位原则：排除骨折，尽早、轻柔复位，减轻患者痛苦。麻醉：不是每例都需要。可以尝试轻柔复位，如不成功再选择麻醉后复位。关节内注射1%利多卡因20毫升（200毫克），成功率高，并发症少。穿刺点在肩峰下2厘米，贴肱骨头的后方刺入关节内，针头可以触及肩胛盂，确保麻药注入关节内。15分钟后复位。•复位：•无论前脱位还是后脱位，都是上臂适度前屈外展轴向牵引，适度内外旋或者按压肱骨头以松解之。•关节复位后重新拍片确认复位及有无骨折。检查神经血管情况。前脱位的治疗—手术•手法复位是初次肩关节前脱位的首选治疗方法。•手术复位的指征：1软组织崁入，关节复位后不稳定，疼痛，或者无法复位；2移位的大结节骨折。大结节向后移位畸形愈合会对外旋产生骨性阻挡，且会有肩袖损伤的表现。3肩胛盂缘骨折。明显的肩胛盂缘骨折块需要手术复位、固定。4特殊病例患者需要尽早恢复稳定的肩关节。术后治疗•评估：•1再次拍片，确认复位，再次检查有无肱骨头和肩胛盂骨折；•2上肢五大神经感觉运动功能检查；•3血管检查：远端动脉搏动情况，肩周有无血肿和血管杂音；•4肩袖肌力检查:内外旋和外展肌力的等长检查。术后治疗保护：130岁以下者，吊带保护3周；260岁以上者，保护2周；3患肩活动遵循90-0原则，即前举不超过90度，外旋不超过0度合并损伤•1腋动脉损伤：腋动脉主干损伤机制为：脱位的肱骨头将腋动脉向前顶，动脉受到胸大肌的限制而产生剪切损伤。发生率低，老年、血管硬化者易损伤。对策：复位前后检查桡尺动脉搏动。•2神经损伤：年龄大于65岁和损伤部位血肿增加神经损伤的风险，绝大多数神经功能4个月内恢复，不恢复的很少。臂丛神经损伤发生率低，多数可以自行恢复，保守3~5个月无恢复需手术。单独腋神经损伤预后不佳。对策：复位后神经功能检查，门诊复查•3肩袖损伤：•Mclaouhlin提出：40岁以下患者肩关节前脱位时前方稳定结构损伤，即前方的盂肱下韧带前部断裂；40岁以上患者前脱位时后方结构损伤，即肩袖损伤。40岁以上患者肩脱位后出现不能上举患肢时，常被认为是脱位合并腋神经损伤，而事实上，腋神经损伤的机会明显小于肩袖损伤。对策：40岁以上患者在初次肩关节脱位后出现上举困难，应首先考虑肩袖损伤，腋神经损伤属于鉴别诊断，门诊复查。如早期出现复发性不稳定，应该是肩胛下肌腱和关节囊在小结节处的撕裂，修复即可，不存在Bankart损伤复发•复发率：•前脱位的复发率与年龄有关。文献报道复发率不一致。Hovelius报道22岁以下者复发率达近50%，23~40岁者复发率25%。•复发率与制动的时间没有关系。患者感到可以耐受即可开始活动。•大结节骨折常预示复发机会很小复发•早期出现复发性不稳定，多是40岁以上患者，是肩胛下肌腱和关节囊在小结节处的撕裂，修复即可，不存在Bankart损伤；•晚期复发性不稳定，多在初次脱位2年内出现，多为年轻患者，为前方结构损伤，需要进行Bankart修复。•急诊肩关节脱位患者登记表•姓名：性别：年龄及出生日期：•联系电话：手机：座机：•创伤类型：•摔伤：高处坠落：交通事故：•其他：•创伤机制（摔伤时上肢的体位）：•肩关节外展外旋：轻度外展、肘关节后伸、肘关节最先触地：•患者描述不清：•脱位类型：•前脱位后脱位下脱位上脱位•是否合并其他损伤：•骨折：•大、小结节骨折三、四部分骨折•其他骨折•肩袖损伤：•外旋力弱内旋力弱•神经损伤•腋神经损伤其他神经损伤•动脉搏动•桡尺动脉搏动：正常较对侧减弱消失•复位后给予患者的医嘱：•1患肢颈腕吊带保护，40岁以下保护4周，以上者保护3周；•2如出现脱位复发及时就诊；•3复位后仍有持续的疼痛、活动受限及时复诊（陈建海周三全天骨科门诊一诊室）；•4伤后3周常规门诊复查，以便更细致的检查和指导康复锻炼（陈建海周三全天骨科门诊一诊室）；•5患者伤后任何不适请随时复诊（陈建海周三全天骨科门诊一诊室）；欢迎提问