小儿脑瘫

小儿脑瘫主讲：马驰骋1.脑瘫的定义2.脑瘫的病因3.脑瘫的分类4.脑瘫的早期症状及并发症5.脑瘫的治疗与康复定义脑性瘫痪(cerebralpalsy，CP)：简称脑瘫，指出生前到生后一个月内各种原因引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。主要特征•发育性（脑组织在发育过程中受损）•非进行性（运动、姿势、反射异常）•永久性、可变性（中枢性运动功能障碍—病变部位在脑）脑性瘫痪特点发生于生命早期大脑损伤本身虽然是静态的,但躯体症状会逐步加重，以运动障碍为主三早原则：早期发现、早期诊断、早期康复康复效果与患儿的智力水平高低有密切关系；年龄越小效果越佳，超过9岁则较差病因主要病因:早产、产伤、围生期窒息及核黄疸1、宝宝在出生时，可因体重较轻而诱发脑瘫的出现，另外造成宝宝体重轻的原因主要是发育不全的早产儿，目前据临床数据表明，并统计得知患上小儿脑瘫的儿童大多数是因为早产而造成的。2、胎儿发育异常：主要指的是孩子脑组织受到损伤而发生异常，这种损伤大多发生在分娩过程，如臀位产、滞产等等，还有部分原因是因为孕妇在生产时出现心力衰竭、大出血、贫血、休克等等•3、核黄疸：该类症状一直是导致小儿患上脑瘫的主要原因，专家表示说大多数脑瘫儿四肢性瘫痪和胎儿发育性异常都是因核黄疸造成的，其少数患儿时因先天性发育不良所引起的脑瘫。•4、脑组织较长时间缺血缺氧：在众多脑瘫病儿中，由窒息，或者是产伤所引起的脑瘫占比例的百分之二十，而发生脐带血流阻断，如脐带脱垂、压迫、打结、脐带绕颈等等等，通常发生在足月的婴儿身上。•遗传因素：近年来研究认为，遗传因素在脑性瘫痪在的影响越来越重要。近亲有癫痫、脑瘫、智力低下中的两种因素者占脑性瘫痪的65%。临床表现分类痉挛型不随意运动型共济失调型肌张力低下型混合型:（6-7%）挛缩型占60%~70%，锥体系受损所致临床表现为肌张力增高、肌肉僵硬，可以累及全身，或下肢重于上肢，或累及同侧上下肢，导致身体姿势异常，活动困难不随意运动型占20%（锥体外系受累），不随意运动增多、表现为手足徐动、舞蹈样动作、肌张力不全、震颤等肌张力低下型往往是其它类型的过渡形式，表现为肌肉张力下降共济失调型此类型较为少见，小脑及其通道受累，表现为平衡能力差，肢体运动不协调，距离感差，步态不稳脑性瘫痪部位四肢瘫：四肢受累，上下肢受累程度相似。双瘫：四肢受累，上肢轻、下肢重。偏瘫：半侧肢体受累。三肢瘫：三个肢体受累。单瘫：单个肢体受累。按受累部位分：A四肢瘫B双瘫C截瘫D偏瘫E双重性偏瘫F三肢瘫G单瘫诊断依据运动发育落后、主动运动减少肌张力异常姿势异常反射异常诊断条件引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性引起运动障碍的病变部位在脑部症状在婴儿期出现有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓临床表现运动发育迟缓发育落后：运动发育明显落后(粗大运动/精细运动)Vojta认为，发育落后3个月以上为异常。四肢、躯干的左右差，呈非对称性只以某种固定的模式运动抗重力运动困难做分离运动困难发育不均衡(上肢、下肢、仰卧位、俯卧位、左右)肌张力不平衡(异常姿势的肌紧张，姿势变化时张力升高、低下及动摇)原始反射残存，6个月以上仍存在正常感觉运动发育不足，异常感觉运动的存在有联合反应、代偿运动肌张力低下几种特殊姿势：蛙状姿势、“W”状姿势、折叠样姿势、外翻扁平足肌张力过高肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。如人在静卧休息时，身体各部肌肉所具有的张力称静止性肌张力。躯体站立时，虽不见肌肉显著收缩，但躯体前后肌肉亦保持一定张力，以维持站立姿势和身体稳定，称为姿势性肌张力。肌肉在运动过程中的张力，称为运动性肌张力，是保证肌肉运动连续、平滑(无颤抖、抽搐、痉挛)的重要因素。肌张力高则表现为：下肢伸直、内收交叉、呈剪刀状，尖足，膝屈肌张力不协调•即肌张力障碍（dystonia），是一种不随意运动。是一组由身体骨骼肌的协同肌和拮抗肌的不协调且间歇持续收缩所造成的部分躯体重复的不自主运动和异常位置姿势的症状群•表现：如手足徐动症姿势异常静止:紧张性颈反射姿势、角弓反张姿势、四肢强直姿势、平衡反应异常、活动:舞蹈样手足徐动及扭转痉挛痉挛性截瘫或小脑共济失调步态反应异常(1)伴有握拳的双上肢硬性向前方或上方伸展。(2)角弓反张状态。(3)上肢屈曲于胸前。(4)颈部伸展缺如。(5)头与躯干的位置不对称。(6)在每个时相上均落后于实际年龄。脑瘫早期诊断为什么要早期诊断早期治疗？脑和神经系统的发育在3岁前最快，早期脑的可塑性很大。性格形成主要在学龄前期，特别是教育、心理、身体的康复应越早越好。何时诊断才算早期诊断？出生后：0～6m（0～9月）--早期诊断0～3月--超早期诊断早期症状（1）新生儿或3月婴儿易惊、啼哭不止、厌乳和睡眠困难。（2）早期喂养、进食咀嚼、饮水、吞咽困难，以及有流涎、呼吸障碍。（3）感觉阈值低，表现为对噪声或体位改变易惊，拥抱反射增强伴哭闹。（4）生后不久的正常婴儿，因踏步反射影响，当直立时可见两脚交互迈步动作。3月龄时虽然可一度消退，但到了3个月仍无站立表示或迈步者，既要怀疑小儿脑瘫。早期症状•（5）过“百天”的婴儿尚不能抬头，4～5月挺腰时头仍摇摆不定。•（6）握拳：一般生后3月内婴儿可握拳不张开，如4个月仍有拇指内收，手不张开应怀疑小儿脑瘫。•（7）正常婴儿应在3～5月时看见物体会伸手抓，若5月后还不能者疑为小儿脑瘫。•（8）一般生后4～6周会笑，以后认人。痉挛型小儿脑瘫患儿表情淡漠，手足徐动型常呈愁眉苦脸的样子。早期症状•（9）肌肉松软不能翻身，动作徐缓。触摸小儿大腿内侧，或让小儿脚着床或上下跳动时，出现下肢伸展交叉。•（10）僵硬，尤其在穿衣时，上肢难穿进袖口；换尿布清洗时，大腿不易外展；擦手掌时，以及洗澡时出现四肢僵硬。婴儿不喜欢洗澡。•（11）过早发育：小儿脑瘫患儿可出现过早翻身，但是一种突然的反射性翻身，全身翻身如滚木样，而不是有意识的节段性翻身。痉挛性双瘫的婴儿，坐稳前可出现双下肢僵硬，像芭蕾舞演员那样的足尖站立。几种简单的脑性瘫痪早期发现的方法俯卧位坐位倒立位辅助检查脑电图肌电图诱发电位脑瘫儿童并发症（1）运动障碍运动自我控制能力差，严重的则双手不会抓东西，双脚不会行走，有的甚至不会翻身，不会坐起，不会站立，不会正常的咀嚼和吞咽。（2）姿势障碍各种姿势异常，姿势的稳定性差，3个月仍不能头部坚直，习惯于偏向一侧，或者左右前后摇晃。孩子不喜欢洗澡，洗手时不易将拳头掰开。（3）智力障碍智力正常的孩子约占1/4，智力轻度、中度不足的约占1/2，重度智力不足的约占1/4。（4）语言障碍语言表达困难，发音不清或口吃。。•（5）视听觉障碍以内斜视及对声音的节奏辨别困难最为多见。•（6）生长发育障碍矮小。•（7）牙齿发育障碍质地疏松、易折。口面功能障碍，脸部肌肉和舌部肌肉有时痉挛或不协调收缩，咀嚼和吞咽困难，口腔闭合困难以及流口水。•（8）情绪和行为障碍固执、任性、易怒、孤僻，情绪波动大，有时出现强迫、自伤、侵袭行为。•（9）有39%～50%的脑瘫儿童由于大脑内的固定病灶而诱发癫痫，尤其是智力重度低下的孩子脑瘫的治疗•1.综合康复医疗•如运动（体育）疗法，包括粗大运动、精细运动、平衡能力和协调能力训练；如爬行、有目的的指认（鼻、耳等）、训练抓物、持物、起坐、摇摆、扶行（背靠墙、面朝墙）、原地运动（弯腰拾物、抬脚训练、单脚独立、原地起跳）、行、跑；再如物理疗法，包括神经电刺激疗法、温热疗法、水疗法；还有作业疗法即能力训练，但疗效一般。现代医学治疗方法如下：①手术；②矫形器；③水、电、光、声疗法；④语言、交流的治疗；⑤运动功能的治疗；⑥ADL训练。•2.药物疗法•口服或注射有关药物：脑神经营养药、肌肉松弛药、活血药等。包括构筑和修复脑组织（细胞）的药物，如卵磷脂（包含磷脂酰胆碱、脑磷脂、鞘磷脂等），能修复因外伤、出血、缺氧造成的脑细胞膜损害，保护神经细胞，加快神经兴奋传导，改善学习与记忆功能。还可以选择能促进脑细胞DNA合成，促进脑细胞对氧的利用率，改善脑细胞能量代谢，增强脑功能，供给脑组织修复再生所需的各种氨基酸，调节脑神经活动的药物，如古立西（脑酶水解片）、螺旋藻片（胶囊）。再就是积极补充多种维生素，如21-金维他。有条件的医院的可交替选择如下注射针剂（作用与片剂一样）：脑活素，脑多肽，乙酰谷酰胺，胞二磷胆碱等。•3.中医疗法•包括针刺疗法（肌张力高的脑瘫慎用）、按摩疗法、中药疗法。•4.小儿脑瘫运动疗法•儿童脑瘫运动疗法：运动疗法是以运动学和神经生理学为基础，使用器具或者治疗者徒手手技或利用儿童自身的力量，通过主动和被动运动，使全身和局部功能达到恢复和治疗的方法。•（1）儿童脑瘫运动疗法的共同目标①尽量使用正常方式运动。②使用双侧身体。③在卧、坐、跪和站立时保持伸直位。④日常生活相关的动作和活动。⑤预防畸形。•（2）各型儿童脑瘫的训练目标①痉挛型放松僵硬的肌肉，避免痉挛体位的运动，预防畸形。②手足徐动型用手抓握动作训练以稳定不自主的动作，如果异常体位变化不定，按痉挛型的目标做。③共济失调型改善跪位、站立位和行走时的平衡能力，稳定地站立和行走，控制不稳定的抖动，尤其是双手。矫形器对脑瘫的作用•为了更好地促进脑瘫患儿的康复，可应用矫形器，通过力的作用预防、矫正畸形、治疗骨关节及神经肌肉疾病、补偿其功能。目前在临床应用的有支具、支架、夹板及矫形鞋等。•矫形器的基本作用•1、稳定和支持作用：通过限制关节的异常活动或作用，达到稳定关节，减轻疼痛或恢复其承重功能。•2、固定和保护作用：通过对病变肢体或关节的固定和保护以促进病变的愈合，如骨折治疗的各种矫形器。•3、预防矫正畸形作用：儿童生长阶段，由于肌力不平衡、骨发育异常或受外力作用可产生畸形。但用于生长发育阶段骨、关节生长存在生物塑性、应用矫形器可收到矫正效果。•4、减轻承重作用：由于应用承重矫形器可减轻肢体或躯干长轴的承重，起到治疗和承重作用。•5、改进功能作用：由于应用矫形器可改进残疾人的步行、饮食及穿衣等各种日常生活、工作的能力。