医院手术风险评估表

XX市人民医院手术风险评估表科别：患者姓名：性别：年龄：住院号实施手术名称：手术日期：年月日手术切口清洁程度I类手术切口（清洁切口）手术野无污染；手术切口周围无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。0□Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术患者。0□Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的伤口；手术中需采取消毒措施的切口。1□Ⅳ类手术切口（污染手术）严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。1□手术医师签名：麻醉分级（ASA分级）P1正常的患者；除局部不便外，无系统性疾病。0□手术类别浅层组织手术□P2患有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。0□深部组织手术□P3有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。1□器官手术□P4有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。1□腔隙内手术□P5病情危重，生命难以维持的濒死病人1□P6脑死亡患者1□麻醉医师签名：手术持续时间手术在3小时内完成0□手术超过3小时完成1□急诊手术□巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：0-□1-□2-□3-□手术医师签名：愈合与感染情况切口甲级愈合是□否□切口感染浅层感染□深层感染□经治医师签名：评估日期：年月日