护理服务全过程及评价标准解（PPT87页)

1实践临床护理服务全过程提高护理专业临床质量参照标准2临床护理服务全过程评价标准项目服务标准14项44款34临床护理服务全过程学习评价标准解读及护士工作重点主要内容01025临床护理服务全过程学习主要内容0161、做好入院患者护理2、协助医生体格检查3、严密观察病情动态监护患者4、提出护理问题关注风险并发症和副作用5、准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效与安全6、对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点7、由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性8、规范治疗，深化专科护理内涵改善患者结局9、根据病情和自理能力安排患者生活护理10、提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理11、督导患者康复训练12、以患者感受为主导改善服务13、落实医院感染预防与控制措施14、出院随访和延续护理临床护理服务全过程7建立临床护理服务全过程学习思考实践：√解读《广东省医院临床护理服务评价指南》-14√结合《临床护理技术规范》（基础篇）√遵循临床护理基本原则√正确理解及实践8临床护理基本原则《临床护理技术规范》第二版P11.临床护理实施责任制整体护理。责任护士按照护理程序，完成护理评估、计划、措施及评价。2.按照管床责任制原则，护士负责安排、协调和完成患者住院期间全部治疗护理活动。3.临床护士通过实施床边工作制，完成临床护理工作。4.患者入院时和住院期间，责任护士全面正确评估患者生命体征及循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质、酸碱、体液平衡，进食、排泄功能及患者营养状态，皮肤黏膜情况，患者认知、心理状态和日常生活活动能力等。密切观察患者的生命体征和病情变化。护士应当依据评估结果，为住院患者制定护理计划，并随着治疗和康复进程，调整完善计划。95.护理措施是护理计划的核心内容。包括支持生理功能的护理、支持内环境稳定的护理、促进药物预期效果的护理（给药法）、促进手术预期效果的护理（正确的“引流管护理”）等。6.关注患者结局和治疗成效。7.密切关注患者安全，减少不良结局。使用“安全护理技术”。8.遵循护理核心工作制度、护理技术操作原则和无菌技术原则等。9.尊重患者感受，主动、积极回应患者需求。10.随时记录、客观、准确。临床护理基本原则10临床护理服务全过程的学习和践行是重中之重全过程中14部分的解析将围绕《临床护理技术规范》（基础篇），以期规范护士的专业行为,让患者得到安全、优质的护理。《临床护理基本原则》第4条贯穿入院至出院全过程。责任护士以11项评估内容及其结果作为构建临床护理服务的基础，同时也是临床护理思维链的起始，引导护士帮助患者，解决问题，促进健康。11项评估内容贯穿护士的日常工作，是护士观察病情的主要内容，也是护士掌握病情、提炼病情（阳性结果）、报告病情的主线。“简单的事情重复做”，直至成为护士思维习惯和工作习惯。正确理解及践行11获知病情的内容（11项）生命体征脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能内环境：电解质/酸碱/体液平衡进食营养状态排泄皮肤黏膜精神认知心理状态生活自理能力12获知病情的方法观察TPRBPSpO2等测量量表评分体格检查护理记录医疗记录，病程记录，医嘱等交接班，（医护）查房....13报告病情的顺序姓名床号性别年龄入院方式，主要诊断主诉及症状体征，体格检查结果实验室检查，阳性数据量表评估结果主要治疗护理经过风险，潜在并发症，副作用其他：意见和建议14评价标准解读及护士工作重点主要内容0215一、入院患者护理项目服务标准检查方法评分标准一、做好入院患者的护理（6分）1、妥善安排病房与床单位，及时通知管床医师初步诊治；根据患者病情采取舒适体位；急诊或急危重症患者入院根据病情缓急轻重采取相应治疗及护理措施。查看病历、询问病人不符合要求要求-1分2、做好入院评估，填写首次“首次护理记录单”，根据病情需要选择专科护理单，提出护理重点3、完成对环境、设施的宣教，介绍责任护士及主管医生16一、入院患者护理依据：《临床护理技术规范》第二版P96第三章第一节“入院”，做好入院患者护理，包括入院前、中、后护理重点17一、入院患者护理1.入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排获取患者信息患者基本情况：年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求甄别不同病情、病种和专科的需求妥善安排病房与床单位：原则安全、便捷、舒适病重---监护室、抢救室和靠近护士站病房；设施、药品特殊需求---老年、消瘦、肢体活动功能障碍—气垫床脊柱手术和损伤---硬板床特殊病人---传染病隔离病房根据病情和生活自理需要准备设施及物品。进餐、行走、睡眠等182.入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接核对患者身份：建立手腕带，核对手腕带信息，姓名床号住院号病情交接：依据《临床护理基本原则》4交接（报告）病情通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果，治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等相关资料交接：患者病历资料及贵重物品，送至病床一、入院患者护理193.入院后：及时准确处置测量生命体征，危重病人优先紧急处理通知管床医师诊治，准确执行诊疗做好病情观察评估与告知。做好首次护理评估。围绕《临床护理基本原则》4的内容。护理高危风险的评估及预防（压疮、跌倒、DVT等）完成入院告知：基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境根据评估，初步制定护理计划及护嘱准确记录及交接班一、入院患者护理20二、协助医生体格检查项目服务标准检查方法评分标准二、协助医生体格检查（7分）4、及时安排各种实验检查、辅助检查、采集标本、联系预约特殊检查，并跟进结果；患者出现危急值及时处理查看医嘱执行、预约及检查时间、结果等不符合要求一项扣1分5、患者清楚检查的内容、目的、注意事项6、按需要协助医生对病人进行体格检查21依据《临床护理技术规范》第二版P108第四章“医学检查和标本采集”，协助医生检查二、协助医生体格检查221.协助医生落实医学检查：依据《住院患者医学检查一般原则》P108，第一节落实医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查。检查前：评估病情；做好正确的检查前准备；做好预约；告知目的和需要的合作检查时：为患者提供保暖、私密性好、安全的环境；协助正确的体位；告知风险及防护检查后：及时追踪检查结果；异常和危急值报告；处理及记录二、协助医生体格检查2.协助医生落实标本采集：依据《标本采集原则》及第四章P108-141进行采集包含血液、粪便、尿、呼吸道培养（痰、鼻咽）标本的采集确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集采集前准备：患者-禁食、空腹准备；准备正确合适的标本容器。采集时做好双人核对。核对医嘱、标本容器及标识识别患者身份：核对手腕带信息，姓名床号住院号协助患者取安全、合适、舒适卧位正确选择标本采集的最佳时机。大部分晨起；维生物检查最好在抗生素使用前。正确留取标本二、协助医生体格检查2424242.协助医生落实标本采集：安全、及时运送标本三大原则：唯一识别原则--可扫描自动识别的条形码“腕带”生物安全原则--可以反复消毒的专用容器运送标本及时送检原则--采集后标上时间及时送检。确保标本采集后能立即送检，最好１ｈ内送检，最长不超过２ｈ检查后及时跟进各项检查结果。接到异常结果回报时，按照临床危急值报告制度及处理流程处理，与医生反馈和沟通。3.与医生反馈和沟通。发现患者检查和检验存在的高危风险，有怀疑的、不确定的项目随时与医生沟通反馈二、协助医生体格检查25三、严格观察病情，动态监护患者项目服务标准检查方法评分标准三、严格观察病情，动态监护患者（9分）7、护理计划或护理重点有针对性，能根据专病特点及个性化需求查看护理记录、询问责任护士无重点扣3分8、了解患者的诊疗方案，及时准确落实治疗护理措施不了解扣2分，部分了解扣1分9、连续、全面、及时、动态实施观察、治疗及护理，客观记录治疗护理过程；出现病情变化，准确评估好转或加重，采取相应措施，并做好交接班。查看护理记录缺一项或错项一项，扣1分26依据：《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94严密观察病情。包括病情观察围绕11项评估，掌握观察病情时机及方法，病情观察和监护要及时、量化和动态，责任护士管理一组病人时，要熟悉病情和观察重点，通过跟医生查房，了解诊疗计划变化，及时调整观察重点三、严格观察病情，动态监护患者271.通过跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点，护理计划及护理重点有针对性医护共管一组病人，尽量避免护士所管的病人有几个医生在管查房前评估所管病人，确定重点病人：危重、新收、特殊的病人通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点最新的诊疗计划，更新、完善护理计划异常检查/检验结果病情发展与医生沟通护理问题、潜在风险适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁。三、严格观察病情，动态监护患者282.病情的观察围绕11项评估重点。生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质/酸碱/体液平衡，进食、排泄、营养状态，皮肤黏膜，患者精神、认知、心理状态和生活自理能力等（顺序）。3.掌握观察病情的时机及方法时机：利用一切与病人接触时间交接班、巡视病人、跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等三、严格观察病情，动态监护患者293.掌握观察病情的时机及方法病情观察的方法：责任护士通过询问、听、看、闻、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题；包括√症状和监护设备的观察；√TPRBPSpO2等测量；√倾听患者的主诉；听诊、体格检查；√量表评估；√查阅病历资料（体温单、医疗、护理记录、病程记录）、查阅检验结果和医技检查结果；√交接班；√（医护）查房三、严格观察病情，动态监护患者304.对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态。及时—在越短的时间内观察出存在问题，患者的安全越有保障，满意度越高；多个病人时判断轻重缓急，优先处理。量化--如体温36.3°、呼吸16次/分，不要描述为发热、呼吸平顺等；难以量化---用评估量表，如疼痛评分3分等。动态—注重发展趋势，如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等。5.责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点。本组病人有哪些病种；特殊病人：病重、新入院、高龄的病人手术病人；高危风险病人，如跌倒；特殊治疗病人保留特殊管道的病人三、严格观察病情，动态监护患者31四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用项目服务标准检查方法评分标准四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用（6分）10、责任护士能通过观察及专科护理评估，发现护理问题，采取相应的护理措施，动态使用专科护理评估表。询问责任护士，查看医嘱、护理记录、ADL评分等资料护理问题不明确扣3分缺一项扣1分11、责任护士了解病程进展和病情变化趋势，了解治疗效果，关注治疗风险和副作用。对于常见的或可预见的并发症和副作用要提前告知患者，落实预防措施。32依据：《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94，在评估基础上提出诊断。责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和评估，追问自己所管的病人存在哪些护理问题？由什么原因造成？我要观察什么？四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用331.通过专业观察和评估，提出护理问题第一步：明确患者的健康问题：责任护士通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容第二步：分析造成健康问题的原因：从症状、体征、体格检查、实验室检查、评估结果、阳性数据等四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用342.由医、护、患三方共同处理/应对患者的健康问题，提出措施。措施是解决护理问题的核心，分“五步”正确执行诊疗。在护理观察的基础上正确执行医嘱专业的护理照顾和帮助在并发症和护理问题的观察和防范康复的训练