第十五章职业卫生服务与职业病管理

〔目的要求〕掌握：职业性有害因素主要来源及其健康损害；医学监护内容和目的；职业病的概念、特点。熟悉：法定职业病的种类；职业病的诊断原则。了解：职业卫生服务的概念、原则和核心内容；第十五章职业卫生服务与职业病管理根据统计数据，每年有1亿工人在职业事故中受伤，20万人死亡，6800万～15700万新的职业病例归因于有害接触或工作负担。国家卫生部报告2005年全国各类职业病报告12212例。其中尘肺病病例报告9173例，占75.11%；各类急性职业中毒326起613例，慢性职业中毒报告1379例。2005年与2006年国家安全生产监督管理总局报告中工伤事故死亡人数分别为12.7万与11.3万。人在热环境工作一段时间后对热负荷产生适应或耐受的现象高温环境下由于热平衡和/或水盐代谢紊乱等而引起的一种以中枢神经系统和/或心血管系统障碍为主要表现的急性热致疾病（acuteheatillness）。按发病机制分为热射病(heatstroke):突然发病，体温升高达40℃，开始大量出汗，以后无汉，干热、意识障碍、嗜睡、昏迷等。热痉挛(heatcramp)：肌肉痉挛，伴有收缩痛，呈对称性；神志清醒，体温多正常。热衰竭(heatexhaustion)：起病迅速，头晕、头痛、心悸、出汗、恶心、呕吐、皮肤湿冷、面色苍白、血压短暂下降，晕厥，体温不高或稍高。指人或动物接触噪声后听阈提高10～30dB，脱离噪声环境后经过一段时间听力可以恢复到原来水平。包括听觉适应和听觉疲劳。指噪声引起的不能恢复到正常水平的听阈升高，分为听力损失、噪声性耳聋。金属及其类金属毒物刺激性气体窒息性气体有机溶剂苯的氨基和硝基化合物高分子化合物农药是指对眼、呼吸道粘膜和皮肤具有刺激作用的一类有害气体。刺激性气体(irritantgases)酸：硫酸、盐酸、硝酸、铬酸。成酸氧化物：二氧化硫、三氧化硫、二氧化氮、铬酐成酸氢化物：氯化氢、氟化氢、溴化氢。卤族元素：氯、氟、溴、碘。无机氯化物：光气、二氯亚砜、三氯化磷、三氯化硼、三氯氧磷、三氯化砷、三氯化锑、四氯化硅。卤烃类：溴甲烷、氯化苦。种类毒作用特点损害方式：病变程度：病变部位：局部损害为主毒物浓度和作用时间与毒物的溶解度有关中等溶解度~：低溶解度~：如氟化氢、氨等，易侵犯眼及上呼吸道，刺激性强，不易致化学性肺水肿。如氮氧化物、光气等，易进入呼吸道深部，刺激性弱，易致化学性肺水肿。如氯气、二氧化硫等，在低浓度时只侵犯眼和上呼吸道，而高浓度时可侵犯全呼吸道。不同溶解度的刺激性气体的作用特点高溶解度~：急性刺激反应眼结膜及上呼吸道炎症：可出现流泪、畏光、结膜充血，流涕、喷嚏、咽痛，咽部充血，发音嘶哑，呛咳等。喉痉挛或水肿：喉痉挛发病突然，表现为高度呼吸困难和喉喘鸣等，由于缺氧、窒息而发生紫绀及猝死。化学性气管、支气管炎及肺炎：剧烈咳嗽、胸闷、胸痛，气促与胸闷同时存在，患者感到空气不够用。中毒性肺水肿(toxicpulmonaryedema)常见的容易引起化学性肺水肿的刺激性气体有：光气（COCl2）、二氧化氮、氨、氯、臭氧、甲醛等。是指吸入高浓度刺激性气体后所引起的肺间质及肺泡腔液体过多积聚为特征的疾病，最终可导致急性呼吸功能衰竭，是刺激性气体所致的最严重的危害和职业病常见的急症之一。慢性影响长期接触低浓度刺激性气体，可引起慢性结膜炎、鼻炎、咽炎、支气管炎及牙齿酸蚀症，同时常伴有类神经症和消化道症状。急性氯气中毒后可遗留慢性喘息性支气管炎。定义是指经吸入使机体产生缺氧而直接引起窒息作用的气体。分类1．单纯窒息性气体：其本身毒性很低或属惰性气体，但由于它们的存在可使空气中氧含量降低，引起肺内氧分压下降，随后动脉血氧分压也降低，导致机体缺氧窒息。2．化学窒息性气体：指能对血液或组织产生特殊的化学作用，使血液运送氧的能力或组织利用氧的能力发生障碍，引起组织缺氧或细胞内窒息的气体。窒息性气体（asphyxiatinggases）害人的“魔窟”－北京天晔公司的加工厂安特尔（十一酸睾胴胶丸）工人们保留的胶水样品治疗的代价：雄性化在天晔公司打过工的女工们：未来会是怎样？有机溶剂急性中毒表现1、中枢神经系统的麻醉作用：“苯醉”症状：轻者出现兴奋、欣快感、步态不稳；头晕、头痛、恶心、呕吐、轻度意识模糊等；重者昏迷或出现抽搐，可有心肌缺血或心率失常；严重者导致呼吸，心跳停止。2、粘膜刺激征：流泪、咽痛、咳嗽等。3、实验室检查情况：尿酚和血苯慢性中毒表现1.神经系统类神经征（头痛、头晕、失眠、记忆力减退）；有的可有自主神经系统功能紊乱，心动过速或过缓，皮肤划痕阳性；个别晚期病例有肢体麻木和痛觉减退。2.造血系统造血系统异常是慢性苯中毒的主要表现。但缺乏特异性的症状、体征，血象异常变化多端，缺乏规律性。根据各家报道资料，可归纳为：（1）末梢血象异常：最早、最常见的血象异常表现是持续性白细胞计数减少，主要是中性粒细胞减少，白细胞分类中淋巴细胞相对值可增加到40％。中性粒细胞中常观察到较多的中毒性颗粒、空泡、破碎细胞等。随后可发生血小板减少，电镜下可见血小板形态异常。红细胞减少在早期不明显，晚期出现全血细胞减少，引起再障。（2）骨髓象异常主要表现为：1）继发性再生障碍性贫血。2）继发性骨髓异常增生综合症。3）苯可引起各种类型的白血病，苯与急性髓性白血病密切相关。国际癌症研究中心（IARC）已确认苯为人类致癌物。3.其他经常接触苯，皮肤可脱脂，变干燥、脱屑以至皲裂，有的出现过敏性湿疹、脱脂性皮炎。苯还可以损害生殖系统，苯接触女工月经血量增多，经期延长，自然流产率、胎儿畸形率增高；苯对免疫系统也有影响；职业性接触工人染色体畸变率可明显增高。苯中毒皮肤改变生产性粉尘(industrialdust)是指在生产中形成的，并能够长时间漂浮在空气中的固体微粒。是严重危害职工健康的主要职业性有害因素。能够较长时间悬浮在空气中的粉尘直径一般在15m以下。把直径小于15m的尘粒称为可吸入性粉尘(inhalabledust)；5m以下的粒子可达呼吸道深部和肺泡区，称之为呼吸性粉尘(respirabledust)。不同直径的粉尘粒子在呼吸道中的阻留呼吸性粉尘15μm－可吸入性粉尘15μm－非吸入性粉尘上呼吸道支气管细支气管肺泡10～15μm5～10μm5μm气管粉尘作业打眼隧道开凿粉尘作业矿石粉碎水泥搬运粉尘作业采煤作业粉尘作业喷涂作业金属削磨粉尘作业电焊烟尘粉尘行业－水泥厂粉尘行业－采石场生产工艺简陋、没有除尘设备的石灰窑和沙石厂生产性粉尘对机体健康的影响（一）呼吸系统疾病1.尘肺2.粉尘沉着症3.有机粉尘引起的肺部病变4.呼吸系统肿瘤5.粉尘性支气管炎、肺炎、哮喘性鼻炎、支气管哮喘等。（二）粉尘的局部刺激作用（三）中毒作用1.尘肺Pneumoconiosis•定义：在生产过程中长期吸入生产性粉尘引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病。•分类：（1)矽肺(silicosis)：游离二氧化硅（2)硅酸盐肺(silicatosis)：结合二氧化硅（3)炭尘肺(carbonpneumoconiosis)：煤、石墨、碳黑等（4)混合性尘肺(mixeddustpneumoconiosis)（5)金属尘肺(metallicpneumoconiosis)2.粉尘沉着症呈现一般的异物反应,可继发一般的纤维病变,对健康无明显影响,脱离粉尘作业,可恢复3.有机粉尘引起的肺部病变棉尘病职业性变态反应性肺泡炎慢性阻塞性肺部疾病过敏性肺炎的一个类型即是农民肺，由于农民吸入嗜热性放线菌，它由发霉的干草发生反应形成（一）呼吸系统疾病1.尘肺2.粉尘沉着症3.有机粉尘引起的肺部病变4.呼吸系统肿瘤：肺癌、胸膜间皮瘤、鼻咽癌5.粉尘性支气管炎、肺炎、哮喘性鼻炎、支气管哮喘等。（二）粉尘的局部刺激作用（三）中毒作用就业前健康检查（pre-employmenthealthexamination）：指用人单位对作业人员从事某种有害作业前进行的健康检查。目的：掌握作业人员就业前的健康状况及有关健康基础资料和发现职业禁忌症(occupationalcontraindication)，防止接触劳动环境中的有害因素而使原有疾病加重，或对某种有害因素敏感而容易发生职业病。定期健康检查（periodicalhealthexamination）：指用人单位按一定时间间隔对已从事某种有害作业的职工进行健康状况检查。目的：及时发现职业性有害因素对职业人群健康损害和健康影响，对作业者进行动态健康观察，从而使作业者得到及时治疗或适当的保护措施，对作业场所中职业性有害因素及时采取预防措施，防止新的病例继续出现，同时为生产环境的防护措施效果评价提供资料。离岗或转岗时体格检查：指职工调离当前工作岗位时或改换为当前工作岗位前所进行的检查。目的：为了掌握职工在离岗或转岗时的健康状况，分清健康损害责任，同时为离岗从事新岗位的职工和接受新岗位的职工的业主提供健康与否的基础资料。职业病的健康筛检（healthscreening）：是在接触职业性有害因素的职业人群中所进行的筛选性医学检查。目的：早期发现某职业性疾患的可疑患者或发现过去没有认识的可疑的健康危害，并进一步进行确诊和早期采取干预措施或治疗措施；评价暴露控制措施和其他初级预防措施效果。职业性损害：是指由职业性有害因素对职业人群所产生的各种职业性损害。包括三大类:职业病(occupationaldisease)工作有关疾病(work-relateddisease，又称职业性多发病)职业性外伤(occupationaltrauma)(工伤occupationalinjury)第四节职业病管理职业性有害因素的致病模式工伤职业病个体危险因素职业性有害因素作用条件(接触机会、方式、时间、强度)（遗传年龄性别营养疾病文化生活）工作有关疾病决定致病性质决定易感程度决定暴露程度职业病(occupationaldisease)概念：当职业性有害因素作用于人体的强度与时间超过一定限度时，人体不能代偿其所造成的功能性或器质性病理改变，从而出现相应的临床征象，影响劳动能力，这类疾病称为职业病。职业病的范围和含义(1)职业人群在生产劳动职业活动中由职业性有害因素直接引起的疾病统称为职业病。(2)凡由政府主管部门用法令的形式明文规定的职业病，称为法定职业病。第四节职业病管理职业病防治法所称的职业病（法定职业病）是指企业、事业单位和个体经济组织(统称用人单位)的劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其它有毒、有害物质等因素而引起的疾病。患病主体必须是企业、事业单位或者个体经济组织的劳动者必须是在从事职业活动的过程中产生的必须是因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等职业病危害因素而引起的必须是国家公布的职业病分类和目录所列的职业病在上述四个要件中，缺少任何一个要件，都不属于本法所称的职业病。我国目前法定职业病包括10大类115种：①尘肺②职业性放射性疾病③职业中毒④物理因素所致职业病⑤生物因素所致职业病⑥职业性皮肤病⑦职业性眼病⑧职业性耳鼻喉口腔疾病⑨职业性肿瘤⑩其他职业病职业病的种类1.病因明确，为职业性有害因素，控制病因或作用条件，可消除或减少疾病发生。2.病因与疾病之间一般存在接触水平（剂量）－效应（反应）关系，所接触的病因大多是可检测和识别的。3.群体发病，在接触同种职业性有害因素的人群中常有一定的发病率，很少只出现个别病人。4.早期诊断、及时合理处理，预后、康复效果较好。大多数职业病目前尚无特殊治疗方法，发现越晚，疗效越差。5.重在预防，除职业性传染病外，治疗个体无助于控制人群发病。职业病的特点职业病的诊断和处理职业病的诊断必须根据国家颁布的职业病诊断标准及有关规定进行诊断。职业病的诊断应当由省级卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担，并由三名以上取得职业病诊断资格的执业医师进行集体诊断。作出诊断后必须向当事人出具职业病诊断证明书；并按规定向所在地区卫生行政部门报告。劳动者可以选择用人单位所在地或本人居住地的职业病诊断机构