中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)解读

血管通路•美国肾脏病预后质量倡议血管通路的临床实践指南和临床实践建议2006NKF-K/DOQI•日本透析治疗学会慢性血液透析血管通路构建与修复指南2015Japanesesocietyfordialysistherapy,JSDT•英国肾脏病学会血液透析血管通路临床指南2015UnitedKingdomrenalassociation,UKRA•中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）2019中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)临床目标持续质量改进动静脉内瘘中心静脉导管中心静脉疾病一、血管通路的临床目标首选AVF(autogenousarteriovenousfistula)次选AVG(arteriovenousgraft)最后TCC(tunnel-cuffedcatheter)一、血管通路的临床目标血管通路的比例：AVF＞80%、TCC＜10%初始建立AVG的失败率：前臂直型AVG＜15%、前臂袢型AVG＜10%、上臂AVG＜5%AVF并发症和通畅性：①血栓形成＜0.25次/患者年、②感染＜1%、③使用寿命≥3年AVG并发症及通畅性：①血栓＜0.5次/患者年、②感染≤10%、③使用寿命≥2年、④PTA术后使用寿命：≥4个月首次透析的血管通路类型选择：内瘘第一二、血管通路持续质量改进通路监测小组肾科医生透析护士血管通路医生影像学医生透析通路协调员三、动静脉内瘘血管通路建立的时机：eGFR＜30时候接受终末期肾病管理以及治疗方式选择的教育预计半年内进入维持性血液透析，转诊至血管通路医师，首选AVF若患者需建立AVG，可在开始透析前3～6w建立即穿型人工血管可推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天动静脉内瘘建立的时机不建议将eGFR＜15和/或肌酐＞528作为起始透析的指征尿毒症症状明显，保守治疗难以控制者应尽早实施AVF或者AVG手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标动静脉内瘘建立前准备血管保护戴警示牌避免穿刺束臂握球提前治疗患者评估询问病史体格检查辅助检查心脏彩超动静脉内瘘的建立首选AVF，其次AVG先上肢后下肢先远心端后近心端先非惯用侧后惯用侧前臂血管耗竭可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路上肢血管耗竭可选择躯干AVG、下肢AVF或AVG血管吻合方式内瘘手术方式及术后注意事项术肢适当抬高监测杂音，观察有无渗血及肢端有无苍白、皮温等不建议常规使用抗生素及抗凝剂术后血管若发生痉挛处理握拳锻炼，2周拆线，其后可束臂握拳锻炼远红外线照射等物理疗法AVF的成熟和使用时机吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失测定自然血流量＞500ml/min，穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度小于6mmAVF的成熟和使用时机AVF成形术8～12周以后特殊情况也要至少1个月套管针穿刺，可提前到术后2～3周适当延缓初次穿刺有助于延长内瘘的寿命AVF穿刺顺序与方法远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺，避免区域式穿刺，避免吻合口附近穿刺穿刺针与皮肤呈20～30度角，推荐动脉端穿刺针向近心方向穿刺内瘘使用最初阶段，建议使用小号（17G）穿刺针，较低的血泵流量(180～200ml/min)穿刺困难建议使用超声引导动静脉内瘘的评估与监测①物理检查（视、触、听）：每次。②彩色多普勒超声：每月1次③通路血流量监测：每月1次④非尿素稀释法测定再循环，每3个月1次⑤直接或间接静态静脉压检测：每3个月1次⑥双上肢指肱指数、指端动脉压及外周血氧饱和度：每3个月1次AVF并发症及处理血管狭窄急性血栓形成静脉高压征动脉瘤高输出量心力衰竭通路相关性缺血综合征感染四、中心静脉导管带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffedcatheter，TCC)：简称隧道式导管或长期透析导管无隧道和涤纶套的透析导管(non-cuffedcatheter，NCC)：简称非隧道式导管或临时透析导管透析导管临时导管（NCC）急性肾损伤预期透析4周以内慢性肾脏病急诊透析维持性血液透析患者通路失功自身免疫性疾病的短期血液净化治疗中毒抢救其他如顽固性心力衰竭需要单纯超滤、人工肝支持等半永久导管（TCC）拟做内瘘或内瘘处于成熟期，但需要血液透析无法等待4周以上肾移植前过渡期部分预期生命有限的终末期肾病患各种原因无法建立内瘘且无法或不接受腹膜透析或肾移植有严重的血管病或低血压等致内瘘血流量不能满足透析处方要求患有严重心力衰竭，建立内瘘可能加重或诱发心力衰竭置管要点•采用Seldinger技术。•置管部位优选次序如下：①右颈内静脉②左颈内静脉③股静脉④锁骨下静脉•建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并发症。•通过导丝可以进行临时导管更换中心静脉导管置管注意事项穿刺前评价全身状况建议采用超声定位或超声引导穿刺置管，手术室优先颈部静脉临时导管原则上使用不得超过4周股静脉临时导管原则上不超过1周，长期卧床者可以视情况酌情延长至2～4周导管长度右颈内静脉（CM）左颈内静脉（CM）股静脉（CM）临时、NCC(导管体内长度)12～1515～1919半永久、TCC(导管全长)36～4040～4545导管长度的选择儿童患者•不能配合置管操作的儿童患者施行颈内静脉或锁骨下静脉置管时建议采用基础麻醉或镇静方法；术前注意准备与儿童身高相匹配的导管型号。儿童中心静脉导管长度患儿体重（kg）颈内静脉/锁骨下静脉股静脉108cm12cm10-3012cm12~15cm30-5012~15cm15cm50-7015cm20cm7016cm20cm血栓的预防与处理选择合适材质和长度的导管合理使用封管液避免长时间留置回血后采用生理盐水“弹丸式注射”快速冲洗导管内血栓溶栓治疗导管周围的附壁血栓通常不需全身抗凝治疗导管功能不良•有效血流量小于200ml/min；•当血流200ml/min时动脉压小于-250mmHg和/或静脉压大于250mmHg；•导管再循环大于10%；•低体质量的患者或儿童患者流量低于体质量4倍、无法达到充分性透析。•原因：纤维蛋白鞘和/或血栓形成导管功能不良的预防定期采用尿激酶封管可以降低导管的血栓发生率尿激酶浓度差别较大(10000～50000IU/ml)，目前尚无统一认识经常发生导管血栓或流量不佳的高凝患者，可考虑服用血小板抑制剂或抗凝剂，但需定期监测凝血功能。导管功能不良的溶栓治疗尿激酶、组织纤溶酶原激活物浓度至少5000～10000IU/ml的尿激酶；在导管内保持25～30min，或保留10min后每隔3～5min推注0.3ml部分血栓可能需要尿激酶持续滴注，可使用25万～50万IU的尿激酶持续缓慢滴注6～10h。需监测凝血功能导管相关性感染的诊断与处理①导管细菌定植②导管出口感染③导管隧道感染④导管相关性血流感染⑤导管相关迁移性感染导管相关性感染的诊断与处理非隧道式导管感染原则上应拔管并更换置管部位，视情况局部或全身抗感染治疗。不建议未经治疗即拔除感染的隧道式导管,以避免损失透析通路。怀疑为导管相关性血流感染应立即行导管腔内及外周血病原学检查，并开始通过静脉或导管途径经验性应用抗生素；同时必须使用抗生素溶液封管。抗生素封管液的应用选择敏感抗生素封管抗生素必须加用抗凝剂一起封管头孢类抗生素（10～20mg/ml）最适合与肝素混合封管万古霉素(10～20mg/ml)和庆大霉素最好选用枸橼酸抗凝剂混合封管抗生素封管必须3w以上不推荐预防性抗生素封管导管的封管技术严格按照导管标记的管腔容量推注封管液通常可采用10mg/ml的普通肝素钠溶液封管，高凝患者可以采用更高浓度的肝素钠溶液直至肝素钠原液普通肝素不良反应患者可用低分子肝素封管，推荐溶液浓度为1000～1250U/ml活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者，可以采用4%~46.7%的枸橼酸钠封管血小板减少患者优先选择枸橼酸钠封管五、中心静脉疾病•中心静脉(centralvein)定义•上肢血液的锁骨下静脉、头臂静脉、上腔静脉，回流下肢血液的髂静脉、下腔静脉。•由于这些静脉位于胸、腹腔，相较于四肢的深静脉解剖位置深在，因此称之为中心静脉。中心静脉疾病•中心静脉疾病可引起严重的静脉高压征、影响血管通路的使用，同侧肢体、颜面部及胸壁肿胀。•病因并未完全阐明，但中心静脉导管是导致中心静脉疾病最重要的诱因已成共识。中心静脉疾病的治疗•腔内治疗•血管转流手术•血液透析通路关闭术或吻合口缩窄术•预防为主，尽量减少中心静脉置管的比例、保护中心静脉资源。谢谢