肺癌中医药

肺癌中医药定义肺癌（lungcancer），又称“支气管肺癌”，是发生于支气管上皮、支气管粘液腺、细支气管上皮及肺泡上皮等肺部的恶性上皮性肿瘤。在中医古籍中见于：“咳嗽”、“肺萎”，“痰饮”，“肺积”、“息贲”，“肺壅”等疾病。概述NCCN指出，在美国和世界其他国家，癌症相关的死亡数量中，肺癌是最主要的死因。2010年美国新发肺癌约222500例（男性116750例，女性105770例）。死亡157300例（男性86200例，女性71100例）。肺癌的五年生存率仅约15.8%。2011年美国新发肺癌约221000例（男性115000例，女性106000例）。死亡156900例（男性85600例，女性71300例）。肺癌的五年生存率仅约15.6%。NCCN指出肺癌高危人群：1、55-74岁，正在吸烟或者戒烟少于15年，并且吸烟指数大于30包年。2、年龄大于50岁，吸烟指数大于20包年，并且合并下列情况之一者：肿瘤病史；肺病史；家族中有肺癌患者；住所氡暴露和致癌物质的职业性暴露（包括砷、铬、石棉、潃）肺癌的流行病学特点发病率较高的大多为发达国家。其中以英国、芬兰和美国黑人的发病率最高。男性肺癌发病率最高：英国利物浦最低：伊思丹、尼日利亚我国情况从全国的分布来看，上海、北京、广州、东北和沿海几个较大城市的死亡率最高。发病率和死亡率均逐年上升，尤以农村明显。高发年龄：45~65岁性别：男女之比：3：1发病原因吸烟职业性因素电离辐射大气污染生物学因子吸烟已在香烟中分离到20种致癌物质，如二甲基亚硝胺、二乙基亚硝胺、苯丙芘等。吸烟系数：400年支是高危因素。工业接触：石棉、砷、铀、镍、铬等。云南个旧：锡矿大气污染：工业废气、汽车尾气(苯并芘)装饰材料(甲醛、氡气)癌基因和抑癌基因p53、ras、EGFR等正虚亏损情志失调外邪伤肺饮食所伤肺气宣降失常肝失疏泄脾胃运化失常气滞血瘀痰湿内阻肺癌病因病机病理1大体分型:中央型、周围型、弥漫型2组织学分型:鳞型40～60％腺癌20～40％大细胞癌2～8％小细胞癌10％大体分型:中央型周围型发生部位发生在段支气管开口以上支气管发生在段支气管开口以下支气管临床症状较多较少痰细胞学阳性率较高较低手术难度较高较低中央型周围型鳞状细胞癌Squamouscarcinoma多见于老年人（50±）。男性居大多数,与吸烟有关系密切。常见于中央型，痰检易于阳性。生长速度较缓慢，病程较长。对放疗化疗较敏感。手术切除率高。一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。鳞状细胞癌Squamouscarcinoma腺癌Adenocarcinoma年龄较小，女性多见。发病率增加。包括腺泡状、乳头状、细支气管-肺泡细胞癌。3个亚型，周围型稍多。早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。生长较缓慢。血行转移早，淋巴转移晚。对放疗、化疗敏感性低腺癌Adenocarcinoma小细胞癌Smallcelllungcancer年龄较轻，40左右。男性多，与吸烟有关。发病率20~25%，包括燕麦细胞癌、中间细胞癌、混合燕麦细胞癌三个亚型。大多为中央型。恶性程度高，生长快。淋巴和血行转移早且广泛。对放疗、化疗较敏感。预后最差。小细胞癌Smallcellcarcinoma其他分型大细胞型腺鳞癌：具有鳞癌、腺癌两种成分。逐渐增多。其他：类癌、癌肉瘤、支气管腺癌等，少见。根据生物学特性和治疗方法的不同，又将肺癌分为两大类小细胞肺癌非小细胞肺癌20-25%75~80%恶性度高，容易转移恶性度较SCLC低治疗以化疗为主治疗以手术为主目前非小细胞肺癌（NSCLC）的临床病理分期主要采用的是国际肺癌研究协会（IASLC）2015年第八版的TNM国际分期法。远处转移情况区域淋巴结转移范围原发灶浸润情况临床分期（第八版国际肺癌分期）临床分期（第八版国际肺癌分期）T原发肿瘤TX原发肿瘤无法估计;或者痰、支气管冲洗液未找到癌细胞，但影像学或者支气管镜没有可视肿瘤。T0无原发肿瘤证据。Tis原位癌T1肿瘤最大径≥3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及也支气管以上（即没有累及主支气管）。T1a（mi）微浸润性腺癌T1a肿瘤最大径≤1cmT1b肿瘤最大径1，≤2cmT1c肿瘤最大径2，≤3cm临床分期（第八版国际肺癌分期）T2肿瘤最大径3cm，但≤5cm，或符合以下任何一点：累及主支气管，但尚未累及隆嵴；侵及脏层胸膜；部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不张。T2a肿瘤最大径3，≤4cmT2b肿瘤最大径4，≤5cmT3肿瘤最大径5，≤7cm或任何大小的肿瘤已侵犯下述任何机构之一者；胸壁（包括肺上沟瘤）、膈神经、心包；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节T4肿瘤最大径7cm，或任何大仙肿瘤已直接侵犯下述任何结构之一者：膈肌、纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所在肺叶出现单个或多个结节。临床分期（第八版国际肺癌分期）N区域淋巴结NX区域淋巴结转移无法估计。N0无区域淋巴结转移。N1同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧非门淋巴结和肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤的直接侵犯N2同侧纵膈和（或）隆嵴下淋巴结转移N3对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结临床分期（第八版国际肺癌分期）M远处转移MX远处转移无法估计。M0无远处转移。M1有远处转移。M1a对侧肺叶出现的肿瘤结节、胸膜结节、恶性胸腔积液或恶性心包积液M1b胸腔外单一转移灶M1c胸腔外多个转移灶根据TNM制定的临床分期标准，有利于治疗和判断预后：隐匿性癌TisN0M0ⅠA1期T1a（mi）N0M0T1aN0M0ⅠA2期T1bN0M0ⅠA3期T1cN0M0ⅠB期T2aN0M0ⅡA期T2aN0M0ⅡB期T1a-cN1M0T2aN1M0T2bN1M0T3N0M0ⅢA期T1a-cN2M0T2a-bN2M0T3N1M0T4N0M0T4N1M0ⅢB期T1a-cN3M0T2a-bN3M0T3N2M0T4N2M0ⅢC期T3N3M0T4N3M0ⅣA期任何T任何NM1a或者M1bⅣB期任何T任何NM1c临床分期（第八版国际肺癌分期）当非小细胞肺癌患者出现腹股沟淋巴结转移时,临床如何分期？当肺癌患者出现左侧腹股沟淋巴结转移时，临床分期属于IV期。肺癌TNM分期中，N指的是肺周围相关的区域淋巴结，而腹股沟淋巴结、颈前淋巴结、腹股沟淋巴结等均不属于肺区域淋巴结的范畴，当以上淋巴结出现转移，均属于远处转移（M1）。临床分期临床分期（小细胞肺癌分期）小细胞肺癌（SCLC）临床分期非小细胞肺癌的TNM分期系统也可用于小细胞肺癌，但SCLC临床上通常仍按美国退伍军人医院肺癌研究组提出的，经AJCC/UICC承认的分期系统，将SCLC简化为局限期(LD)和广泛期(ED)两期。局限期(LD)：肿瘤局限于同侧胸腔、纵隔、前斜角肌、锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉综合症、声带麻痹和胸腔积液。广泛期(ED)：肿瘤超越了上述范围。对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2015年第八版分期标准。肿瘤的分期包括临床分期、外科病理分期和再治疗分期。临床分期是指治疗前依据收集的所有临床资料（主要为影像学资料）所作出的分期，称为临床分期，以c作为其前缀，标记为cTNM-Stage，比如：cTxN3M1IV期。外科病理分期又称为术后分期，其分期的依据主要来源于手术切除的标本病理学检查，其分期的准确性更高，以p作为其前缀，比如：pT3N1M0IIb期。在肿瘤的多学科治疗中，第一个学科治疗后转入第二个学科治疗前，进行再次的分期，有助于估计前一个阶段的疗效和制定下一步治疗计划，并为终末疗效评价提供参考，此称为再治疗分期，以r作为其前缀，如：rT3N2M0，IIIa期。临床分期转移途径直接蔓延淋巴结转移血行转移种植转移直接扩散癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻塞。癌肿—向外侵及临近肺组织—穿越叶间裂—侵及其它肺叶。癌肿不断生长—侵及胸内其他组织和器官。淋巴结转移小细胞癌---早期即可淋巴转移。癌细胞---淋巴道—段、叶支气管周围淋巴结—肺门、隆突下淋巴结—纵隔支气管旁—锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。淋巴道转移多发生在同侧—也可在对侧（称交叉转移）癌肿—侵及胸壁、膈肌a:腋下淋巴结；b:腹主动脉旁淋巴结血行转移（是肺癌的晚期表现）病人预后差。腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞—肺V—左心大循环—全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。临床表现与诊断临床症状1.咳嗽2.咯血和血痰3.胸痛4.气短5.发热1）咳嗽为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音。是一种特征性的阻塞性咳嗽。当有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓性。2）咯血和血痰由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰。如侵蚀大血管，可引起大咯血。虽不是肺癌的必有症状，但特别是40岁以上病人，既往无咳血病史，突然出现不好解释的血痰，则应想到肺癌的可能。3）胸痛约有30％的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。早期通常为不定时的胸闷，压迫感或钝痛，有些病人难以描述疼痛的性质和部位，痛无定处，甚则胸痛剧或痛无暂缓。有的周围型肺癌病人以胸、胁痛，肩背痛，上肢痛等为首发症状，应引起警惕，防止误诊。4）气短肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌，或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜，发生大量胸腔积液，或转移至心包发生心包积液，或有膈麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷，气急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自发性气胸，胸闷、气急更为严重。5）发热可有发热恶寒或不恶寒，壮热，潮热，微热，因合并感染或“肿瘤热”所致，应注意，有些肺癌病人以发热或“感冒”起病，经X线检查以“肺内感染”进行治疗可获暂时疗效，但X线复查，肺内阴影并未完全消失，有的在同一部位反复发生“肺炎”，则有支气管肺癌的可能。多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。影像学检查1.X线检查2.CT扫描3.磁共振显像（MRI）4.PET－CT5.支气管镜检查X线检查（中央型肺癌）肿瘤向外生长时—肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。X线检查（周围型肺癌）CT检查目前是估计肺癌胸内侵犯程度及范围的常规方法，在肺癌的分期上无可替代。优点：能发现常规胸片难以发现的位于重叠解剖部位的病变，容易判断肺癌与周围组织的关系。右肺上叶中心型肺癌：右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织块影，病灶边缘毛，右主支气管腔狭窄。左肺上叶周围型肺癌：左肺上叶前段见一较大不规则软组织块影，密度均匀病灶边缘毛糙。PET/CT检查PET：原理：正常细胞和肺癌细胞对荧光脱氧葡萄糖的代谢不同而不同。PET/CT：集体了PET的定性优点和CT的定位优点。正电子发射计算机体层扫描（PET）病理学检查①痰液脱落细胞学②胸水涂片检查③淋巴结活检④纤维支气管镜检⑤经皮肺穿刺活检⑥纵隔镜检查⑦剖胸探查⑧胸膜活检定性诊断(细胞、组织学检查)痰细胞学检查：目前诊断的重要方法之一。优点：简单、方便、无创。可在影像学之前发现肺癌(隐性肺癌)。阳性率：40~80%。中央型、有血痰者检出率较高，标本注意：晨起从肺深处咳出的血丝痰，连续3~5天。痰细胞学检查鳞癌小细胞癌痰细胞学检查腺癌小细胞癌胸水癌细胞学检查适合于有恶性胸腔积液的病人。血性胸水检出率高。经皮肺穿刺细胞学检查适合于无创性检查不能确诊的患者。优点：阳性率高。缺点：创伤性、气胸、出血、种植转移对孤立的结节性病变有争议。锁骨上肿大淋巴结或皮下结节穿刺涂片细胞学检查或切除活检。视