闭合性颅脑损伤病人的护理查房

闭合性颅脑损伤病人的护理查房神经外科谢梦娇2015年9月-2-相关知识护理病史汇报护理新进展目录护理诊断护理措施评价基本概念分类临床表现定义闭合性颅脑损伤指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交界，故而仍称为闭合性颅脑损伤。多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤；主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑于损伤继发性脑损伤是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，包括脑水肿和脑血肿等。分类根据格拉斯哥昏迷颅脑损伤分三型（1）轻度脑损伤13～15分，伤后昏迷20min以内。（2）中度脑损伤8～12分，伤后昏迷20min～6h。（3）重度脑损伤3～8分，伤后昏迷或再次昏迷6h以上。脑震荡为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。伤后立即出现暂短的意识障碍，一般不超过30分钟。同时伴有面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝，清醒后大多对受伤经过不能回忆，称逆行性遗忘。常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠等症状。神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，头部CT无阳性发现。脑挫裂伤为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，二者常并存。因受伤部位不同临床表现差异较大。常见的脑挫裂伤区多在额、颞前端和底部，易伴有脑内血肿，蛛网膜下腔出血等表现意识障碍：为最突出的临床表现，伤后立即出现，其程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围有关，多数在30分钟以上。严重者可长期昏迷。局灶性症状与体征：受伤时立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍和体征，如语言中枢受损出现失语，运动中枢受损出现对侧瘫痪等。脑挫裂伤生命体征改变：由于脑水肿和颅高压，可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢，严重者呼吸、循环功能衰竭。脑膜刺激征：合并有蛛网膜下腔出血时，病人有剧烈头痛、颈项强直、病理反射阳性，脑脊液检查有红细胞。颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。如不及时处理，其引起的颅内压增高及脑疝往往可危及病人的生命。根据血肿的来源和部位分为：硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间，分为：急性血肿：在3天内出现症状；亚急性血肿：在3天至3周内出现症状；慢性型血肿：在3周以上才出现症状。硬脑膜外血肿：出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，与颅骨损伤有密切关系。典型临床表现是在原发性意识障碍后有一段中间清醒期，再度意识障碍，并逐渐加重。病变发展可有颅内压增高和脑疝表现。硬脑膜下血肿：出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持续性昏迷且进行性加重。较早出现颅内压增高和脑疝症状。脑内血肿：发生在脑内，常与硬脑膜下血肿共存。临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似；常常缺乏定位体征，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。辅助检查X片可了解有无颅骨骨折。CT、MRI能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。治疗要点脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息1~2周，适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好。脑挫裂伤的一般处理包括：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水电酸碱平衡；防止脑水肿，对症处置等。重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。颅内血肿一经确诊应立即手术清除。病例资料患者,张文贵，女性，40岁，因“车祸致伤头部及全身3小时”于2015年9月13日急诊入院。来时测“T：36.3,P59次/分,R17次/分,BP：195/103mmHg.深昏迷,双瞳孔不等大,左侧直径6mm,右侧直径3mm均对光反射消失。头颅CT显示：左颞脑挫裂伤；左颞顶硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；创伤性湿肺；肋骨骨折。四肢刺痛无反应，GCS评分3分。诊断闭合性颅脑损伤左颞脑挫裂伤左颞顶硬膜下血肿蛛网膜下腔出血创伤性湿肺肋骨骨折汇报病史9月14在全麻下行左颞脑内血肿右颞硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术”手术顺利，安返病房带回气管插管接呼吸机辅助呼吸。发热T：39.5予以控温毯控温，测指尖血糖18.1予以对症处理9月15日停呼吸机辅助呼吸。9月16日行气管切开术。血红蛋白70g/L(110-160)，红细胞计数2.29×1012/L(3.5-5.50)白蛋白31g/L（35-55），总蛋白52g/L（66-87）治疗上予以抗感染，祛痰，，平喘，抑酸护胃营养脑神经促醒等对症处理术后头颅Ct术后14天主要护理问题1.清理呼吸道无效2.潜在并发症：脑疝，再出血3.营养失调低于机体需要量4.有感染的危险5.排便习惯的改变6.皮肤完整性受损的危险7.体温过高护理计划护理诊断1.清理呼吸道无效：与意识障碍不能自行排痰及长期卧床使痰液淤积有关护理目标：减少痰液淤积，保持呼吸道通畅护理措施：1.保持病室清洁，维持室温18—22度，湿度50%--60%，避免空气干燥2.气管插管或气管切开者，注意无菌操作，做好气道护理。护理计划3翻身时给以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，利于排出痰液吸痰前先给予高流量吸氧，每次吸痰时间不超过15S，防止脑缺氧，痰液粘稠时，遵医嘱予持续气道湿化或雾化吸入。4鼻饲流质病人喂食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道护理评价;患者呼吸道通畅护理计划护理诊断2：潜在并发症:脑疝，再出血护理目标：患者未出现脑疝再出血或出现脑疝再出血征象时能被及时发现和处理护理措施：1.体位：抬高床头30°，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。2.密切观察并记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征，若出现血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，应警惕脑疝发生。护理计划3.观察有无呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛和烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的头颅CT结果。4.遵医嘱采用降颅圧的方法，如脱水、冬眠治疗等。5.避免造成颅内压骤然升高的因素，如躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘、血压高等。护理评价：患者未出现脑疝再出血征象护理计划护理诊断3：营养失调低于机体需要量与伤后进食障碍及高代谢状态有关。护理目标：患者营养状况维持良好护理措施：1.给予高热量、高维生素、高蛋白的饮食，必要时给予营养支持疗法。保证足够热量摄入欲；护理评价：患者现在经口进食每日摄入量充足护理计划护理诊断4：有肺部、泌尿系感染的危险护理目标：对留置导尿管患者，要按期更换尿管、尿袋，尿道口消毒bid，并保持尿管外整个清洁及尿管畅通。护理措施：1.保持病室空气清新，每日开窗透风2次，每次15—20min;2.保持会阴清洁，会阴护理bid;3操作时严格执行无菌操作，避免交叉感染;4给患者翻身、拍背q2h。护理评价：未出现肺部及泌尿系感染护理计划护理诊断5：排便习惯的改变与长期卧床肠蠕动差有关护理目标：防止便秘护理措施：1.多食粗纤维膳食，增强肠蠕动以促进排便；2.用手在脐周顺时针按摩，每日1～2次，每次15～30分钟；3.必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。护理评价：患者无多日未解大便现象护理计划护理诊断6：皮肤完整性受损的危险与患者四肢浮肿、长期卧床，局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等有关护理目标：防止压疮的发生护理计划：1.定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，溃疡，定时给与口腔护理;2.定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿疹，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保护局部皮肤，如皮肤长期受压，更易引起受压部组织缺血缺氧，导致坏死，给与勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，无大小便污染。不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如气垫床、水垫等。护理评价：患者未发生压疮护理计划护理诊断7：体温过高与颅脑损伤导致下丘脑调节中枢障碍有关。护理目标：使体温达到正常范围以内护理措施：1.头置冰袋，物理降温；控温毯控温2保持病室安静、新鲜。每4小时测体温1次。并观察热型及伴随症状。多喂水。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38.5℃时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑对氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。护理评价：体温暂未恢复正常3加强营养支持疗法重型颅脑损伤常出现较长时间昏迷,出现吞咽及进食困难。由于伤后病人呈高代谢、高分解状态,能量消耗急增,易引起不同程度的营养不良,影响疾病的治疗和预后。常用的营养供给方式有肠外营养(TPN)和肠内营养(EN)两种，颅脑损伤的病人绝大多数胃肠道有消化吸收功能健全,因此应首选EN。早期进行EN可降低感染发生率,一般伤后或术后48h内置鼻胃管。4加强口腔及气管切开的护理昏迷病人往往张口呼吸,口腔黏膜干燥,唾液腺及口腔黏膜易发生感染。每日用生理盐水棉球擦洗口腔3~4次。气管切开要严格无菌操作,气管内套管每4h消毒更换一次,外套管用无菌盐水纱布遮盖,注意切口消毒。伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干损伤或临终表现。颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后48—72h达高峰。因此，术后3d内监测颅内压极具临床意义。相关知识提升脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实，这已是颅内血肿的晚期表现。现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻微变化。护理新进展THANKYOU.