《耳鼻喉头颈外科学》重点及练习

《耳鼻喉头颈外科学》复习要点1、外鼻的静脉特点（危险三角区）主要经内眦静脉和面静脉汇入颈内静脉，但内眦静脉又可经眼上、下静脉与海绵窦相通。此外，面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，故鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎。鼻根至两侧嘴角的三角形区域，临床上称之为“危险三角区”，鼻疖就发生在该区域，该区发生的感染性疾病须积极治疗，严禁挤压尤为重要。海绵窦血栓性静脉炎为鼻疖严重的并发症，表现有高热、头痛、患侧眼睑充血水肿、眼球突出、固定、视神经乳头水肿甚至失明等，严重者可危及生命或遗留脑和眼的后遗症。2、利特尔区鼻中隔由鼻中隔软骨、筛骨垂直板和犁骨组成。鼻中隔覆盖有黏膜，其最前下方的黏膜内由颈内动脉和颈外动脉系统的分支汇集成血管丛，称为利特尔区，又称易出血区，是鼻出血的好发部位。鼻腭动脉、腭大动脉、上唇动脉、筛前动脉和筛后动脉的鼻中隔支，在鼻中隔前下部的黏膜下交互吻合，形成动脉丛，称之为利特尔动脉丛，是临床上鼻出血最常见的部位。3、鼻腔鼻窦解剖窦口鼻道复合体（ostiomeatalcomplex，OMC）：是以筛漏斗为中心的附近区域，包括筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂、中鼻道、中鼻甲、前组筛房、额窦口及上颌窦自然开口等一系列结构，这一区域称为窦口鼻道复合体。鼻窦引流：鼻窦分为前组鼻窦和后组鼻窦。前组鼻窦包括：额窦、上颌窦和筛窦，均开口于中鼻道。后组鼻窦包括：后组筛窦和蝶窦，前者开口于上鼻道，后者开口于蝶筛隐窝。正常人下鼻甲黏膜内的血管自主交替收缩与扩张，导致两侧鼻甲大小和鼻阻力呈相应的交替性改变，大约2～7h出现一个周期，称为鼻周期。闭合性鼻骨骨折无错位者不需要处理。骨折伴外鼻畸形者应在伤后2～3小时内处理，此时组织尚未肿胀，或在消肿后进行也可以，最好在10天内复位，以免畸形愈合。鼻腔冲洗鼻腔分泌物黏稠时，可用温生理盐水冲洗鼻腔。鼻腔冲洗这种方法被广泛的应用于鼻腔及鼻窦的各种疾病的治疗中，鼻腔冲洗可应用于不同的情况，包括急慢性鼻鼻窦炎、过敏性鼻炎和非过敏性鼻炎、非特定的鼻腔症状（如鼻涕倒流）、鼻腔术后、鼻腔放疗后等情况。对鼻腔冲洗液应当是高渗还是低渗有比较大的争论，大多数主张应用2%-3%高渗的冲洗液。鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏离中线向一侧或两则弯曲或局部形成突起，引起鼻功能障碍或产生症状如鼻塞、头痛和鼻出血等。治疗主要靠手术治疗，一般主张在16岁后进行，手术方法有鼻中隔黏膜下切除术、鼻中隔黏膜下矫正术（包括鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术）。4、鼻出血的治疗治疗原则包括生命体征的维护、选择恰当的止血方法以及针对出血原因进行治疗。同时应根据患者处于出血期或间歇期以及是否具备内镜诊疗的条件进行相应的处理。鼻出血的处理流程见图11-2。图11-2鼻出血的处理流程（引自中华医学会指南）5、变应性鼻炎的临床表现：鼻塞、大量清水样涕，是鼻分泌亢进的特征表现。喷嚏和或鼻痒，有时伴有软腭、耳、眼部及咽部的发痒、嗅觉减退，怕光、流泪、耳鸣、重听、哮喘发作、荨麻疹等症状。6.慢性鼻鼻窦炎慢性鼻鼻窦炎主要症状：①鼻塞为主要症状。与鼻黏膜肿胀、息肉样变及鼻内分泌物多有关。②流脓涕为另一主要症状。黏性或黏脓性鼻涕。鼻涕可自前鼻孔流出，也可向后流入鼻咽部，因此患者常诉痰多。牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味。③次要症状：①头面部胀痛可有可无，如有头痛，亦不如急性鼻-鼻窦炎明显，多为钝痛和闷痛。头痛有一定的固定部位和时间。并伴有鼻部症状。②嗅觉减退或丧失，乃因鼻黏膜肿胀、肥厚或嗅器变性所致。慢性鼻鼻窦炎诊断：诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。结合鼻内镜检查和（或）鼻窦CT扫描的检查，对慢性鼻-鼻窦炎做出诊断。临床诊断分为两型：①慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉；②慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉。7.鼻源性眶内并发症有5种类型：①眶内炎性水肿；②眶壁骨膜下脓肿；③眶内蜂窝织炎；④眶内脓肿；⑤球后视神经炎。此外，眶内并发症亦可由海绵窦血栓性静脉炎进而发展为颅内并发症(脑膜炎)。鼻源性颅内并发症按病情程度和感染途径不同可分为：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎等。应注意可能有2～3种颅内并发症同时发生，亦可能合并眶内并发症一起发生8.内翻性乳头状瘤的临床特点：多为单侧发病，表现为一侧鼻塞，呈渐进性加重，反复的鼻出血，流粘脓涕，或有血性鼻涕，嗅觉下降，面部麻木，溢泪。若肿瘤较大向前可达前鼻孔，向后可通过后鼻孔坠入鼻咽部、咽部，使软腭下塌，发音不清或吞咽障碍；如侵犯眶内可出现眼球突出、眼肌麻痹和视力下降；如侵入颅内可出现头痛。鼻腔内检查见肿瘤外观呈息肉样，瘤体大小不一，呈红色、粉红色或灰白色，表面不平，基底宽或有蒂，质地柔软或坚硬，触之易出血。鼻及鼻窦乳头状瘤治疗的原则是手术切除。9.上颌窦恶性肿瘤：上颌窦的恶性肿瘤临床最为常见，其治疗和预后与肿瘤的发生部位密切相关。Öhngren提出自下颌角和同侧内眦之间作一假想平面，再于同侧的瞳孔中心作一假想的垂直平面，这二个假想平面将上颌窦腔分为四个象限。原发于前内上象限的肿瘤易侵入筛窦、眼眶和颅内；后外上象限的肿瘤常破坏后壁，侵入翼上颌窝和翼腭窝，也可破坏翼腭窝顶或侵入颞下窝而侵犯颅中窝。早期肿瘤较小，局限于窦腔的某一部位，多无明显的自觉症状，随着肿瘤的发展则出现以下症状：①鼻部：单侧鼻塞，伴有脓血性涕或反复的鼻出血，可有嗅觉的减退或消失。②口腔：上颌牙齿麻木、酸痛、松动或脱落，可为肿瘤的早期症状。肿瘤侵入翼颌窝及颞下窝，出现张口困难；肿瘤破坏上颌窦底部，出现硬腭隆起；晚期肿瘤累及咀嚼肌或翼肌可出现牙关禁闭。③眼部：肿瘤压迫或侵入眼眶，可出现流泪、眼球突出、复视或视力减退。④面颊部：肿瘤压迫出现面部麻木、胀痛：肿瘤破坏骨质进入面部软组织，可出现面部肿胀、隆起、畸形。⑤耳部：肿瘤向鼻咽部侵犯，阻塞咽鼓管咽口，可出现耳闷、耳鸣、听力减退等分泌性中耳炎的症状。⑥颈部包块：肿瘤沿淋巴结转移，可在同侧颌下区、颈侧出现包块。⑦头部：头痛，肿瘤侵入颅底，可出现剧烈头痛；肿瘤侵犯颅神经，可出现相应的颅神经的症状。⑧远处转移：可出现肺、肝、骨、胃肠道转移的相应症状。10.咽的分部鼻咽，为咽的上部，位于颅底和软腭之间；口咽也称中咽位于口腔后方，介于软腭水平与会厌上缘平面之间，一般称咽部即指此区；喉咽也称下咽，位于会厌上缘水平与环状软骨下缘平面之间部分。前方通喉前庭，下端在环状软骨下缘平面连接食管，该处有环咽肌环绕。11.咽峡即指上由腭垂（悬雍垂）和软腭游离缘，下由舌背以及两侧腭舌弓和腭咽弓围成的环形狭窄部分。12.咽的淋巴环腺样体、腭扁桃体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡构成内环。内环淋巴并流向颈部淋巴结，颈部淋巴结又彼此相互交通，形成外环，主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结及颏下淋巴结组成。13.扁桃体的动脉有5支，均来自颈外动脉的分支。①腭降动脉，为上颌动脉的分支，分布于腭扁桃体上端及软腭；②腭升动脉，来自面动脉；③面动脉之扁桃体支；④咽升动脉扁桃体支。以上4支均分布于腭扁桃体及腭舌弓、腭咽弓；⑤舌背动脉，来自舌动脉，分布于腭扁桃体下端。14.急性扁桃体炎的全身并发症有风湿热、心肌炎、急性肾炎等。发病机制可能与扁桃体在乙型溶血性链球菌感染后引起机体的变态反应有关。局部并发症：有扁桃体周围炎和脓肿、咽旁脓肿、急性中耳炎、急性颈淋巴结炎，严重者可以引起颈深部脓肿，并有可能沿颈深筋膜导致纵隔感染等。15.慢性扁桃体炎的治疗主要为手术切除扁桃体。扁桃体是咽部重要的免疫器官，其切除手术对免疫功能的影响还有争议。目前的研究表明，扁桃体对5岁以内的儿童的局部免疫有着重要的作用，应掌握扁桃体切除适应症。也有研究表明，虽然儿童的扁桃体切除后可以导致咽部的分泌型IgA减少，但并没有导致其上呼吸道感染的发病率增加。随着年龄的增加扁桃体的局部免疫功能逐渐退化，8岁以上儿童和成人的扁桃体免疫功能逐渐减退，故不必过多考虑其局部免疫作用。16.扁桃体切除术适应症：有以下任何一种情况即可行扁桃体切除手术：(1)慢性扁桃体炎反复急性发作（一年内至少发生7次，或过去两年每年都会至少发生5次，或之前3年每年至少发生3次）或并发过扁桃体周围脓肿。(2)扁桃体过度肥大引起吞咽、发音和呼吸障碍者。(3)扁桃体良性肿瘤及恶性肿瘤早期。(4)扁桃体角化症保守治疗无效可以考虑手术。(5)扁桃体炎症肿大引起咽腔狭窄导致鼾症或阻塞性睡眠呼吸暂停。(6)病灶性扁桃体炎。作为病灶引起其他器官疾病，待其病情稳定后可施行扁桃体切除术。禁忌证：上呼吸道感染或扁桃体急性炎症期，因为急性炎症期是手术易引起炎症扩散及出血。但扁桃体周围脓肿是一例外。在抗生素控制下，经脓肿切开引流后，可做扁桃体切除术，且手术变得容易。(1)严重的心、肝、肾疾病或凝血机制障碍。(2)体弱者要慎重。(3)妇女月经期或妊娠期。17.扁周脓肿的治疗1．脓肿形成前按急性扁桃体炎处理，选用足量有效的抗生素及适量的糖皮质激素控制炎症。2．脓肿形成后（1）穿刺抽脓：1%～2%丁卡因表面麻醉后，于脓肿最隆起处刺入。进针有突破感表明进入脓腔，即可抽出脓液。进针不可太深，以免刺伤咽旁隙大血管。（2）切开排脓：切开部位：①前上型者，可在穿刺获脓处，或选择最隆起和最软化处切开；也可按常规定位：从腭垂根部做一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端(与舌根交接处)作一假想垂直线，二线交点稍外即为切口处。切开黏膜及浅层组织后，用长弯钳向后外方顺肌纤维走向撑开软组织，进入脓腔，充分排脓。②后上型者，则在腭咽弓处切开排脓。次日复查，必要时可再次撑开排脓。18.咽旁脓肿治疗（1）脓肿形成前给予足量敏感的抗生素和适量的糖皮质激素等药物治疗。（2）脓肿形成后须切开排脓。①颈外径路：脓肿位置较深或颈部肿胀明显者，在局麻下，以下颌角为中点，在胸锁乳突肌前缘作一纵切口，用血管钳钝性分离软组织进入脓腔。排脓后，置入引流条，切口部分缝合。②经口径路：脓肿明显突向咽侧壁，且无血管搏动者，于咽侧壁最突出部分作一垂直切口，约2cm长，然后用血管钳钝性分离到脓腔，引流脓液。19.鼻咽纤维血管瘤又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”，是鼻咽部最常见的良性肿瘤，占头颈部肿瘤的0.05%～0.5%。病理上虽属良性，但临床经过凶险，本病常发生于14～25岁男性，极少见于女性，一般在25岁以后可能停止生长。临床表现：出血鼻塞堵塞及压迫症状，治疗以手术切除肿瘤为主，术前可行颈外动脉结扎、数字减影下供瘤血管栓塞、术中行控制性低血压可减少手术出血量。术前禁忌活检。20.鼻咽癌的临床表现鼻咽癌由于发病部位隐匿，早期症状不明显和缺乏特异性，临床表现多样化。因此，容易延误诊断，所以必须提高警惕，重视临床症状，才能早发现、早治疗。常见症状如下：（1）鼻部症状鼻咽癌早期即有易出血倾向，常见为晨起吸鼻后，吐出的痰中带血或擤出带血的鼻涕，可时有时无，因此常被误以为一般的鼻出血而多不引起患者的重视。及至出血明显时，病变常已进入晚期。瘤体如位于后鼻孔附近或增大后，可阻塞后鼻孔而引起鼻塞。早期可为一侧，晚期则双侧均可出现鼻塞，易误诊为鼻炎。（2）耳部症状肿瘤堵塞或侵犯咽鼓管咽口时，可引起该侧耳鸣、耳堵塞感及听力下降，可伴有顽固性鼓室积液，因此，常可误诊为分泌性中耳炎。这种情况尤其多见于肿瘤原发于咽隐窝者。（3）颈部淋巴结肿大早期即可出现，以颈部淋巴结肿大为首发症状者占60%。主要发生在位于上颈部的颈深上淋巴结群。开始为单侧，继之发展为双侧，并可向颈中、下段蔓延。肿大的淋巴结一般无痛，质较硬，活动度差，迅速增大、固定和融合。因此，常可误诊为结核性淋巴结炎或淋巴瘤。（4）头痛早期症状轻而部位不确定，当头痛剧烈而位置固定时，往往提示肿瘤已侵犯颅底或向颅内蔓延。应注意与一般的神经痛鉴别。（5）脑神经症状鼻咽癌引起的颅神经损害复杂多样。肿瘤常沿颈内动脉管或破裂孔向颅内蔓延，一般先侵犯第Ⅴ及第Ⅵ颅脑神经，继而可累及第Ⅳ、Ⅲ及Ⅱ脑神经。这时除头痛加重外，还可出现相应的脑神经受损表现，如复视、面部麻木、眼睑下垂、视物模糊，甚至眼球固定或失明等。肿