《臂丛神经移位进展》PPT课件

臂丛损伤后神经移位术进展复旦大学附属华山医院手外科徐文东Page2上臂丛损伤神经移位方案副神经肩胛上神经膈神经尺神经部分束肌皮神经同侧颈7腋神经肋间神经胸前内测神经胸背神经三头肌长头支腋神经前支JKTerzisTheSurgicalTreatmentofBrachialPlexusInjuriesinAdults.Plast.Reconstr.Surg.119:73e,2007Page3华山医院的方法：1副神经-肩胛上神经膈神经-上干前股颈丛运动支-上干后股（同侧颈7）2副神经-肩胛上神经尺神经部分束-二头肌支正中神经部分束-肱肌肌支三头肌支-腋神经尺神经部分束-二头肌支正中神经部分束-肱肌肌支上臂丛损伤神经移位方案Page4健侧C7-尺N-正中主干或健侧C7-腓肠N-下干或正中神经肋间神经-下干肌皮N肱肌肌支-正中N主干后1/3束（顾玉东2003）桡神经旋后肌支-前骨间神经（EHsiao2009）肱肌肌支-正中神经部分束下臂丛损伤神经移位方案Page5华山医院的方法：胸腔镜取全长膈神经-正中神经内侧头（或前骨间神经）肱肌肌支-前骨间神经同侧颈7-下干肋间神经-正中神经下臂丛损伤神经移位方案Page61膈神经-上干前股,副神经-肩胛上神经,颈丛运动支-上干后股,肋间神经-桡神经、胸背神经健侧C7-尺神经-正中神经2肋间神经或健侧C7-肌皮神经,副神经-肩胛上神经,肋间神经或健侧C7-尺神经-正中神经,肋间神经或健侧C7-桡神经围绕有限的供体神经展开全臂丛损伤Page7全臂丛损伤神经移位术恢复肢体功能的先后顺序1屈肘2肩外展3肩部稳定4手部感觉5屈腕屈指6伸腕伸指1屈肘2肩外展3肩部稳定4肩外旋5伸肘6伸腕伸指ShinSongcharoenMillesiTerzisChuang1屈肘2肩外展3肩部稳定4肩外旋5屈腕屈指1肩外展2肩外旋3屈肘4屈腕屈指5伸肘6手部感觉1屈肘2屈腕屈指3肩部稳定4肩外展5肩外旋由近及远JKTerzis.TheSurgicalTreatmentofBrachialPlexusInjuriesinAdults.PlastReconstrSurg.119:73e,2007DCCChuang.Brachialplexusreconstructionbasedonthenewdefinitionoflevelofinjury.InjuryIntJCareInjured(2008)39S,S23-S29AYShin.AdultTraumiaticBrachialPlexusInjuries.JAmAcadOrthopSurg2005;13:382-396.Psongcharoen.ManageMentofBrachialPlexusinjuryinadults.ScaJSurg2008;97:317-323.HMillesi.SurgicalTreatmentofPost-TraumaticBrachialPlexusLesions.EurSurg.2003;Vol35:No4.Page8神经移位术恢复肢体功能的先后顺序1伸腕屈指2屈腕伸指3肩肘关节Doi由远及近远近KDoi.TechniqueofIntercostalNerveHarvestandTransferforVariousNeurotizationProceduresinBrachialPlexusInjuries.TechniquesinHandandUpperExtremitySurgery11(3):184–194,2007Page9全臂丛神经损伤神经移位术恢复肢体功能的先后顺序：主流观点：重建肩肘功能第一最强有力的动力神经恢复肩肘功能。华山医院的策略：副神经-肩胛上神经膈神经-上干前股（颈丛-上干后股）肋间神经-三头肌肌支/伸腕伸指肌支、胸背神经健侧颈7-尺神经-正中神经Withmultiplerootavulsions,theprevailingattitudetodatehasbeentoreconstructshoulderandelbowflexionwithoutattemptingtorestorefunctionofthehand.----Terzis.JKTerzisTheSurgicalTreatmentofBrachialPlexusInjuriesinAdults.Plast.Reconstr.Surg.119:73e,2007Page10全臂丛损伤后神经移位术的新观点：1尝试恢复复杂的协调运动：A有动力的背阔肌移位动态B肱骨旋转截骨矫形静态肩胛骨稳定肩外展功能肩外旋功能（不能外旋的屈肘效果有限）H.Millesi1.CoordinatedfunctionorientedmovementsaftermultiplerootavulsionActaNeurochirSuppl(2007)100:117-119.Page11全臂丛损伤后神经移位术的新观点：2伸肘功能的修复—维持肘关节的稳定性用至少两根肋间神经移位至三头肌支Narakas,A.,andHentz,V.Neurotizationinbrachialplexusinjuries:Indicationsandresults.Clin.Orthop.237:75,1988.JKTerzisTheSurgicalTreatmentofBrachialPlexusInjuriesinAdults.Plast.Reconstr.Surg.119:73e,2007伸肘比屈肘功能更难恢复Page12尝试对原有观点的突破臂丛修复后几乎所有的相关报道显示肩外展、外旋以及伸肘伸腕伸指功能恢复较差NarakasandHentz等人认为这一现象和胚胎学相关，抓握的功能对于生存比较重要Page13神经移位术发展的趋势近靶器官移位—CloseTargetNeurotizationClose-targetneurotisation(CTN)：1.adirectcoaptationatamoredistalsite,closertothetargets,muscleorskin,2.withouttheneedfornervegraft3.fasterrecoveryofmotorandsensoryoutcomes..----ChuangDCCChuang.Brachialplexusreconstructionbasedonthenewdefinitionoflevelofinjury.Injury,Int.J.CareInjured(2008)39S,S23—S29Page14神经移位术发展的趋势要求：高选择性（符合神经移位的原则）1纯运动支-纯运动支效果更佳Normallytheaimistorestoremotorfunction,butinanycasesometimesalsosensibilitycanberestored,asweseebelow.Soitisimportanttoutilizeapuremotornerve.-----C.Novelli,A.Gilbert2尽量靠近靶肌肉-缩短再生距离C.Novelli,A.Gilbert.NeurotizationsinBrachialPlexusInjuries:NewApproaches.Page67-77.SamiiA,CarvalhoGA,SamiiM.Brachialplexusinjury:factorsaffectingfunctionaloutcomeinspinalaccessorynervetransferfortherestorationofelbowflexion.JNeurosurg2003;98:307–12.Thelengthanddurationofaxonalregrowthisthereforeshortened,andweknowthatthisisamajorfactorininfluencingoutcomes.-----SamiiAPage15神经移位术发展的趋势:例如：尺神经部分束-二头肌支（Oberlin1994）肌皮N肱肌肌支-正中N主干后1/3束（顾玉东2003）桡神经旋后肌支-前骨间神经（EHsiao2009）三头肌肌支-腋神经前支(LeechavengvongsS2003)全长膈神经-正中神经内侧头（徐文东2008）前骨间神经CloseTargetNeurotizationPage16神经移位术发展：手术方法的改进：胸腔镜取全长膈神经椎体前路健侧颈7----------缩短再生距离Page17•不是只注重单一的运动功能恢复•力争恢复有功能意义的复杂运动健侧颈7-正中神经选择性健侧颈7-正中、桡神经•端侧吻合技术的应用•神经移位后大脑功能重组成为了一项新的挑战神经移位术发展：神经移位观念的进步：Therealgoalforevaluationofbrachialplexussurgeryshouldbetheabilitytoperformcoordinated,complexmovements.Insuchcasescerebralplasticityplaysadecisiverole.--Millesi2007HMillesiCoordinatedfunctionorientedmovementsaftermultiplerootavulsionActaNeurochirSuppl(2007)100:117–119神经移位术发展：观念Page18恢复复杂运动功能肩肘部的组合运动肩外旋伸肘手部功能（健侧C7是最常用的动力）健侧颈7移位正中神经91.6%患者获得保护性感觉运动（20%-50%）选择性健侧颈7移位恢复屈腕屈指或伸腕伸指协同问题？JKTerzis.SelectiveContralateralC7TransferinPosttraumaticBrachialPlexusInjuries:AReportof56Cases.PlastReconstrSurg123:927,2009.JKTerzis.VascularizedUlnarNerveGraft:151ReconstructionsforPosttraumaticBrachialPlexusPalsy.PlastReconstrSurg123:1276,2009.Page19肢体复杂功能与大脑功能重组手部功能精细而且复杂。手部控制区在运动皮层中占据了相当大的区域。健侧颈7移位恢复患肢的功能对大脑是一种挑战•C7本身功能解剖的复杂性参与5大神经，多个功能（内收、伸肘、伸指）伸指总肌（C7：1.4mV，C8：0.8mV，C5,C6,T1：0.2-0.5mV）GuYD:JHandSurg(Br)1997•对侧移位后脑功能重组的难度增加Page20临床研究GroupⅡ(NormalControl)atactivestate(adductingrightshoulder)GroupⅠ(PatientsGroup)atactivestate(adductingrightshoulder)健侧C7移位正中神经（PET检测）Page21很明显，大脑发生了跨越两半球长程的功能重组如何提高复杂功能的恢复是神经移位领域发展的趋势大脑功能重组的研究是重要的突破点LouL,ShouT,LiZ,LiW,GuYTranshemisphericfunctionalreorganizationofthemotorcortexinducedbytheperipheralcontralateralnervetransfertotheinjuredarm.Neuroscience.2006;138(4):1225-31.动物实验研究Page22臂丛损伤的治疗追求功能的更好恢复新观念、新方法不断涌现各家针对点有差异结果有差异多中心合作的可能Page23谢谢！