游离皮瓣在四肢修复重建中的应用

天津市天津医院手外科宫可同游离皮瓣在四肢修复重建中的应用皮瓣的进展穿支皮瓣的定义一切穿支血管供养的皮瓣均为穿支皮瓣（包括也可以不包括深筋膜）穿支皮瓣包括两大类：1.肌间隔穿支皮瓣2.肌皮穿支皮瓣穿支皮瓣的特点供受区损伤小受区修复外形好重建功能好设计灵活穿支皮瓣的命名方法2001年9月国际穿支皮瓣专家曾在比利时的根特市召开了一个命名研讨会，提出了命名的原则，并于2003年发表“根特”共识(Gentconsensus)穿支皮瓣应以其供养血管(近侧的源血管)而不是其下面的肌肉来命名。即源血管+穿支皮瓣，如腹壁下动脉穿支皮瓣，胸背动脉穿支皮瓣等如果该源血管能切取多个穿支皮瓣，则以“解剖部位+穿支皮瓣、“深层肌肉+穿支皮瓣”的方法命名，如旋股外侧动脉可供养多个穿支皮瓣，名称分别有“阔筋膜穿支皮瓣”、“股前外侧穿支皮瓣、“股外侧肌穿支皮瓣常用影像学导航技术手持超声多普勒彩色超声多普勒数字减影动脉造影CTAMRA／MRI手持超声多普勒（HHD)优点体积小价格低廉操作简单、方便可在术前、术中多次探测确定穿支位置易于普遍推广、应用手持超声多普勒（HHD)缺点敏感性高，但有较高的假阳性率定位准确度较低不适用于高度肥胖和明显纤瘦的患者依赖于术者经验基本组件体表定点画线超声检测可以听到搏动声音，可见波形超声仪显示屏上可见波形以搏动点为中心，参照缺损面积和形状设计皮瓣彩色超声多普勒（CDS）优点较HHD准确可区分动静脉无辐射可观测穿支血管的位置口径、方向、速度、灌注模式等彩色超声多普勒（CDS）缺点不能提供3D图像和具体的穿支系统构型成像特异性较CTA差提供肌内血管信息困难难以提供附近其他血管的信息数字减影血管造影（DSA）早期应用于微血管重建术前准备穿支显影困难可形成假性动脉瘤和血栓CTA和MRA可替代现已逐步从穿支术前定位技术中淘汰CTA优点特异性最高可提供肌内穿支及其他血管信息可准确呈现血管构型可排查有外伤史者血管损伤情况可建立3D图像CTA缺点有创(静脉)造影剂的相关并发症费用昂贵辐射问题对细小血管显影敏感性较低MRA/MRI优点成像质量良好无电离辐射可以看到穿支的质量甚至灌注模式MRA可产出高质量的图像软组织成像好，比对分辨率较CTA高MRA/MRI缺点运动会影响显影，患者须屏气价格昂贵耗时图像对磁场、波幅和计算机均有要求对小血管的成像不如CTA空间分辨率较CTA低常用穿支皮瓣的解剖学定位股前外侧动脉穿支皮瓣股前外侧动脉穿支的定位与皮瓣设计A．皮瓣设计模式图；B．股前外侧穿支皮瓣三维重建；A．髂前上棘；P．髌骨外缘；O．AP连线的中点；F．设计的皮瓣；P1、P2、P3．选股外侧动脉的3个穿支腹壁下动脉穿支皮瓣腹壁下动脉穿支的定位与皮瓣设计A.腹壁下动脉穿支CT重建；B.双侧腹壁下动脉3D图(后面观)；C.腹壁下动脉穿支皮瓣设计1．右侧腹壁下动脉；2．左侧腹壁下动脉；3．腹壁脂肪。U．肚脐LP1～LP3．左侧腹壁下动脉穿支RP1～RP3．右侧腹壁下动脉穿支，Skin．皮肤胸背动脉穿支皮瓣胸背动脉穿支的定位与皮瓣设计A．胸背动脉穿支皮瓣设计；B．胸背动脉穿支皮的快速体绘制图；F．腋折线；L．背阔肌前缘；TDA．胸背动脉；aO．腋折线的垂线；d．O点到背阔肌游离缘的距离；SA．肩胛下动脉；CSA．旋肩胛动脉；TDA．胸背动脉；P1、P2．胸背动脉穿支腓动脉穿支皮瓣腓动脉穿支的定位与皮瓣设计A．皮瓣设计模式图；B．C图腓动脉穿支的定位；C.B图局部放大；F．腓骨小头后缘；E．外踝后缘；01．FE的中点；02到01的距离为2cm；虚线框中蓝色箭头表示穿支；Pl～P3．腓动脉的穿支穿支皮瓣的几种特殊形式A.“T”型血管蒂皮瓣B.血液循环重建示意图血流桥接穿支皮瓣超薄穿支皮瓣A.去脂前B.去脂后联体穿支皮瓣A．股前外侧联体穿支皮瓣设计(上达髂前上棘，下至髌骨上缘)B．皮瓣切取(携带3组穿支血管)分叶穿支皮瓣A．术前创面B．根据创面制作布样分叶穿支皮瓣C．将梯形转化为长梭形皮瓣D．皮瓣设计分叶穿支皮瓣E．皮瓣断蒂后F．皮瓣拼接分叶穿支皮瓣G．皮瓣移植术后H．皮瓣供区直接缝合嵌合穿支皮瓣A．左足压砸伤，清除坏死骨间肌后残留死腔B．切取嵌合穿支皮瓣修复残留死腔嵌合穿支皮瓣C．肌瓣填塞死腔，皮瓣覆盖体表创面D．术后外观一、股前外侧皮瓣股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前外侧皮瓣。徐传达1984年首先报道了ATP的解剖学研究，之后罗力生和宋业光分别介绍了该皮瓣的临床应用。体表投影是由髂前上棘与髌骨外上缘连线中点与腹股沟中点作一连线，该连线的下2/3为降支的体表投影。病例1病例1病例1病例1病例1病例1病例2病例2病例2病例2病例2病例3病例3病例3病例3病例3病例3病例3病例4病例4病例4病例4二、胸脐皮瓣皮瓣的血管蒂为腹壁下动脉，皮瓣的供皮部位是从脐至同侧腋下的侧胸部，其轴心血管为腹部下动脉的胸脐穿支及其与第八肋间后动脉外侧皮支的吻合支，从解剖部位与轴心血管考虑将此皮瓣命名为胸脐皮瓣。范启申于1987年在国内首先以胸脐皮瓣解剖研究及临床应用进行报道。病例5病例5病例5病例5病例5三、骨间背动脉皮瓣以骨间背动脉为血管蒂的前臂背侧岛状皮瓣。路来金1986年首次报道。病例6病例6病例6病例6病例6病例6病例6四、尺动脉腕上皮支皮瓣以尺动脉腕上皮支及其上行支为蒂的前臂尺侧皮瓣。张高孟1989年设计尺动脉腕上皮支皮瓣并应用于临床。以豌豆骨与肱骨内上髁连线为皮瓣轴心线。病例7病例7病例7病例7病例7病例七五、游离跗内侧动脉皮瓣病例8病例8病例8六、游离足背动脉皮瓣病例9病例9病例9病例9游离穿支皮瓣指仅以管径细小的皮肤穿支血管（穿动脉和穿静脉）供血的轴型皮瓣。穿动脉直径在0.5mm~0.8mm之间。穿支类型包括肌间隔穿支和肌皮穿支两种。临床已有80多处各类皮瓣供区可供选择现在已不是继续开发新的轴型皮瓣时代而且也很难再开发出新的皮瓣※“个性化”的皮瓣筛选和改进以及更优化的皮瓣设计使得穿支皮瓣近年来得到了广泛的应用和发展穿支皮瓣的优点：不影响供区运动功能，不损伤主干血管供区多能直接关闭，不影响供区外形设计更为灵活，依据受区需要做到“缺多少，补多少”及“立体修复”的原则术后康复快，住院时间缩短几种特殊类型穿支皮瓣丰富了穿支皮瓣的临床应用：⑴显微削薄穿支皮瓣避免了皮瓣的臃肿⑵联体穿支皮瓣可以修复超长创面，减少了供区损害⑶血流桥接穿支皮瓣避免了受区牺牲主干血管⑷分叶穿支皮瓣吻合一组血管可以修复多个创面⑸嵌合穿支皮瓣使合并骨髓炎、骨或肌肉缺损的创面达到立体修复六、腓肠内动脉穿支皮瓣是一种利用穿过腓肠肌的肌皮穿支血管供血，保留腓肠肌，而单独切取皮肤软组织的皮瓣。西班牙的Cavadas于2001年报道了腓肠内动脉穿支皮瓣穿支定位：在腘窝中点至内踝的连线上，距腘窝中点8cm处为圆心，向远端作半径2cm的半圆，是第一肌皮穿支可能出现的区域。病例10病例10病例10病例10七、分叶股前外侧穿支皮瓣胫腓骨远端骨折合并踝前及内踝皮肤坏死切开复位内固定术及清创VSD术后出现创面感染，内固定及骨外露，腓深神经及胫前动脉断裂术前CTA穿支定位病例11病例11病例11病例11病例11病例11病例11游离分叶股前外侧皮瓣谢谢