高血压管理工作手册

卫生行业科研专项“心血管疾病监测、预防预警和诊治技术应用研究”——“心血管病危险因素监测和高血压规范化管理”1工作手册.doc卫生行业科研专项心血管疾病监测、预防预警和诊治技术应用研究高血压规范化管理工作手册（2010年3月）中国医学科学院阜外心血管病医院卫生部心血管病防治研究中心卫生行业科研专项“心血管疾病监测、预防预警和诊治技术应用研究”——“心血管病危险因素监测和高血压规范化管理”2工作手册.doc目录第一部分实施方案……………………………………………3第二部分病历表及填表说明…………………………………8第三部分冠心病事件分类及诊断标准………………………27第四部分脑卒中分类及诊断标准……………………………29卫生行业科研专项“心血管疾病监测、预防预警和诊治技术应用研究”——“心血管病危险因素监测和高血压规范化管理”3工作手册.doc第一部分实施方案一、背景我国高血压患者群体庞大。2002年调查，我国高血压患者达1.6亿，推算2006年我国高血压患者高达2亿，成人中每10人就有高血压2人。然而高血压的控制率却非常低。1991年我国公众的高血压知晓率、治疗率和控制率处于极低水平，分别只有27%、12%和3%，即使到了2002年也只有30%、25%和6%。高血压是我国居民心脑血管病的第一位危险因素。据调查，我国脑卒中的60%-70%和心肌梗死的40%-50%是与血压升高有关。其对国民健康的危害极大。仅高血压本身每年的直接医疗费用就高达360亿元，而与之密切相关的心血管病的医疗费用更是高达1300亿元。目前在高血压的控制方面已经有了很大改进，然而就社区层面来说仍显得薄弱。就全国范围来说，社区医疗资源相对缺乏，医务人员的业务能力、居民自我健康意识都相对欠缺，这些因素都极大地制约了社区高血压的防治工作。其中社区医务人员高血压防治知识缺乏是一个不容忽视的问题。国内外的经验都一致证明社区是高血压防治的主要阵地，社区医生是高血压防治的主力军。因而，社区基层医生对高血压防治技能的掌握和熟练应用程度，社区高血压防治工作开展的规范化程度，对于我国高血压防治整体状况具有举足轻重的作用。研究表明积极开展医务人员高血压防治知识培训，能够在短时间内有效地提高其高血压防治的能力，从而有利于高血压三率的提高，并进而降低心血管病的发病率。如果在社区开展此类培训也能取得同样效果，使社区医生尽快掌握现代高血压防治的技能，使更多居民分享当今高血压防治研究的成果，这对于改善社区高血压患者的预后，缓解看病难、看病贵的难题非常有利，进而也有利于全国高血压防治工作。为此，尽快开展针对社区医务人员的高血压防治知识培训，研究适宜的高血压管理模式，推动社区高血压规范化管理，探索大规模社区高血压规范化管理的有益经验并推而广之，势在必行。卫生行业科研专项“心血管疾病监测、预防预警和诊治技术应用研究”项目针对最常见的心血管疾病，在基础数据、监测预警、预防干预、疾病诊断、疾病治疗和病例管理六个环节入手分四部分进行研究，即：心血管病危险因素监测及高血压规范化管理、基于社区的全天候心脏监测网络及心脏性猝死救治体系、动脉粥样硬化心血管病事件无创性预警方法的推广应用以及胸腔镜技术和复合技术在心血管疾病中的应用研究。目的是促进中下游技术的研发、集成、转化、转移和应用推广，推动人才队伍建设、基地建设和学科发展。作为该专项的子项目之一，“高血压规范化管理”主要目标人群为基层社区和农村的高血压患者，目的是通过推广普及目前成熟的高血压防治技术和管理模式，提高高血压的控制率，预防心脑血管疾病的发生，提高健康水平。二、目标1.在全国建立18个高血压管理基地，用方案培训2000名社区医生。2.管理5万名高血压患者。3.管理人群高血压控制率提高到50%以上。4.获得社区大规模高血压规范化管理的经验，进一步推广。三、研究内容卫生行业科研专项“心血管疾病监测、预防预警和诊治技术应用研究”——“心血管病危险因素监测和高血压规范化管理”4工作手册.doc1.制定高血压规范化管理方案。2.使用方案：1)用制定的方案培训目标医生。2)由接受过培训的医生管理高血压患者。3.评价方案的效果。四、研究方法采用流行病学现场类试验的研究方法，在全国选择18个分中心，每个分中心在当地选择一定数量的社区卫生服务机构作为规范管理组，并选择社会经济发展水平、卫生资源配置和技术水平相近，且地理位置有一定间隔的类似机构作为常规医疗组，规范管理组和常规医疗组入选病例数为9/1。规范管理组医生根据方案内容接受培训并接受定期指导；常规医疗组医生在项目进行期间不接受相关培训。两组均不得同时参与类似研究。要求每名患者随访1年。五、实施计划（一）成立项目组织机构项目专家组：主任委员：刘力生副主任委员：朱曼路委员（以姓氏笔划为序）：马淑平王文王竹王小万刘力生孙宁玲朱曼路朱鼎良余国膺吴兆苏张廷杰陈伟伟陈纪言项目执行组：组长：王增武副组长：王馨陈祚成员（以姓氏笔划为序）：万丽萍王英王志忠王继东王淑玉东黎光石清平刘小清刘先进刘振东向全永吕淑荣孙刚孙纪新齐晓勇张凤云张国刚李成义李志强李明亮李春香杨军杨睿海肖义泽麦劲壮俞蔚胡继宏唐丽娟唐海沁唐新华晋学庆翁智远曹东红彭先镜路方红雷成宝廖晓阳谭畅项目秘书：田野联系方式：王馨010-88398008田野010-88398533传真：[phone]工作邮箱：[e-mail]（二）制定管理方案卫生行业科研专项“心血管疾病监测、预防预警和诊治技术应用研究”——“心血管病危险因素监测和高血压规范化管理”5工作手册.doc以现行《中国高血压防治指南》、《中国高血压防治指南》（基层版）为依据，结合社区的实际情况，制定高血压规范化管理方案。（三）确定协作单位入选协作单位，并分配任务量。根据任务量确定规范管理组和常规治疗组的入选病例数，以及规范管理组的参加医生。并由协作单位进一步落实实施单位。1.项目实施单位的入选标准各协作单位确定本地区参加项目的医疗卫生服务机构时，需考虑以下方面：1)既往有从事高血压防治工作的基础；2)所在地区相关行政部门能够给予积极支持；3)能够组织所在地区心血管病防治领域学术机构及专家积极参与本项目；4)有良好的社区基础，预计能够完成项目需要入选的患者人数；5)具备一定的实验室条件，能够完成规定的检查；6)具备计算机系统，最好能上网。2.参加项目社区医生的入选标准直接面向患者提供医疗技术服务的临床医疗人员。参与项目的医生必须参加项目首次培训；名单须由各协作单位提供给项目承担单位。（四）干预方法1.常规医疗组：参加常规医疗组的医疗机构的医师，不接受培训，均按照本医疗机构的现行处理原则管理高血压患者。需要在基线及1年后收集2次相关资料。具体见调查表。2.规范管理组：参加规范管理组的医疗机构的医师，经过培训后，按照《中国高血压防治指南》（基层版）的要求对所有符合要求的患者进行规范化管理。内容见调查表。（五）培训1.只针对规范管理组；2.统一采用《中国高血压防治指南（基层版）》作为规范化培训教材；3.承担单位统一制作教学幻灯；4.各协作单位根据项目进度安排，在入选患者前采取集中教学的方式对全体参与项目的医生及项目管理人员进行培训，内容包括项目实施方案、《中国高血压防治指南》（基层版）。为确保质量，应进行考核；5.各协作单位根据实际需要及时对疑难问题进行解答，每3个月安排1次现场辅导和病历质量检查；6.项目进展中期由承担单位结合中期督导进行强化培训与答疑。（六）规范化治疗规范管理组的患者按照《中国高血压防治指南》（基层版）的要求进行诊治管理。卫生行业科研专项“心血管疾病监测、预防预警和诊治技术应用研究”——“心血管病危险因素监测和高血压规范化管理”6工作手册.doc1.患者入选排除标准入选标准明确诊断为高血压的患者；血压未达控制目标；年龄在18-70岁之间（包括18岁及70岁）。剔除标准继发性高血压患者；急性心肌梗死（3月）和脑卒中（3月）急性期；不易配合（智力、听力、肢体活动明显障碍）；合并严重疾病，预期寿命不足一年；个人不愿加入本项目。2.高血压的控制目标：一般高血压患者：140/90mmHg；糖尿病患者：140/90mmHg；老年人（65岁及以上）：150/90mmHg；年轻人、脑血管病、稳定型冠心病及慢性肾病患者：130/80mmHg。降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注。3.分层治疗高危患者：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗和非药物治疗。血压未控制时须至少每周监测一次血压；血压控制稳定后至少1个月监测一次血压；中危患者：先开始非药物治疗。对于初诊者，观察患者的血压及其他危险因素1个月，若2次测量血压均值≥140/90mmHg，开始药物治疗。血压未控制时须至少每2周监测一次血压；血压控制稳定后至少2个月监测一次血压；低危患者：先开始非药物治疗。对于初诊者，观察患者3个月，若多次测量血压均值≥140/90mmHg，开始药物治疗。血压未控制时须至少每3周监测一次血压；血压控制稳定后至少3个月监测一次血压。4.高血压的非药物治疗限盐合理膳食多吃新鲜蔬菜、水果减少膳食脂肪适量增加优质蛋白质增加膳食钙摄入，少吃糖规律运动控制体重卫生行业科研专项“心血管疾病监测、预防预警和诊治技术应用研究”——“心血管病危险因素监测和高血压规范化管理”7工作手册.doc戒烟限酒心理平衡5.高血压的药物治疗医生应对每一位患者进行个体化治疗，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。如果4周疗效不佳可进行调整。6.健康教育内容包括：高血压的危害，规范治疗可预防心脑血管病发生；坚持非药物治疗，改变不良生活方式；坚持规范化药物治疗，降压治疗要达标；定期测量血压。7.随访管理对于所有已确诊的高血压患者，都应进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善或加重、并发疾病的变化等，适时调整随访管理方案。患者因高血压首次就诊时，根据血压水平、危险因素及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。在随后的管理过程中，如果患者出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。为确保患者得到足够的诊疗和关注，自入选起1年内，危险分层及相应的管理级别只升不降。每名患者自入选起计算，每次随访均应在规定日期前后各半个月内完成，完成第12个月的随访方视为完成1例。（七）病历管理使用统一制定的表格进行病历记录，并使用具有信息采集和动态管理功能的信息化管理系统及时录入资料。病历表内容包括一般情况、病史、家族史、体格检查、实验室检查、治疗方案和经济学评价。两组患者的基线和第12个月随访要求必须完成空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇）、肌酐和心电图检查。软件可提供的功能包括：1.采集基线信息资料，自动生成体检结果；2.建立健康档案；3.动态分析被管理人员的危险因素水平的变化趋势；4.根据被管理人员的心血管病及相关危险因素状况提示个体化干预及治疗建议；5.提供管理界面，以便不同级别的管理者及时了解各单位进展状况和存在的问题；卫生行业科研专项“心血管疾病监测、预防预警和诊治技术应用研究”——“心血管病危险因素监测和高血压规范化管理”8工作手册.doc6.及时分析管理数据；7.提供患者界面。六、质量控制1.全部参加项目的医生必须全程参加首次培训；2.对培训内容进行考核以督促医生注重培训效果；3.在管理过程中，进行辅导、答疑、再培训；4.各单位组织专家至少每3个月亲临现场一次给予直接指导，并检查工作人员对方案的执行力度以及病历质量；5.项目组在项目中期进行督导抽查；6.项目组抽取一定数量的病历，检查数据录入质量。七、项目评价1.血压水平的改变；2.控制率的改变；3.生活方式的改变；4.可改变的心血管危险因素，包括BMI、腰围、血脂及吸烟的达标率及其平均水平的变化情况；5.