静脉溶栓治疗同意书

静脉溶栓治疗同意书据患者的症状、体征、头部CT排除出血且未出现本次病变的责任病灶，患者诊断为急性脑梗死。为使闭塞的脑血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤，抢救缺血半暗带，可考虑进行溶栓治疗，为尽快明确患者有无溶栓的适应症和禁忌症，请逐条明确以下情况：①适应症：1.年龄：18—80岁；2.时间窗：发病4.5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)；后循环脑梗塞可适当放宽。3.受损症状持续时间与程度：脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（4≤NIHSS≦25）；4.CT检查结果：CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；5.知情同意：患者或家属签署知情同意书。②禁忌证：1．既往有颅内出血，与可疑蛛网膜下腔出血史；（）2．近3个月有头颅外伤史（）；3．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史（但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征）。（）4．近3周内有胃肠或泌尿系统出血；（）5．近2周内进行过大的外科手术；（）6．近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。（）7．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。（）8．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。（）9．已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围)。（）10．血小板计数低于100×109／L，血糖2.7mmol／L。（）11．治疗调理后血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg。（）12．妊娠。（）13．不合作。（）14．体温39度以上伴有意识障碍（GCS8分者）。（）③并发症：溶栓治疗也可以出现以下可能并发症：1.颅内大出血，可能致命。2.全身其他脏器出血（包括消化道、泌尿道、口腔及皮肤黏膜出血）。3.出现颅内缺血再灌注损伤，严重脑水肿，危及生命。4.溶栓无效，脑功能无改善。④注意事项：1.医生提出溶栓治疗建议前必须获得完成CT检查结果（排除脑部出血性疾病）；2.后循环脑梗塞特别是怀疑进展性者，介于6-12小时之间者，仍可考虑静脉溶栓，但溶栓药物剂量可适用减至2/3或半量；介于12-24小时者，有条件者可考虑动脉溶栓。3.血常规、凝血全套、肝肾功能、电解质与血糖检查必段在溶栓治疗前抽取血液标本；如果患者已行抗凝治疗，必须等待血常规与凝血全套结果出来后实施溶栓治疗。希望您和家属了解病情及溶栓治疗的禁忌症、并发症并签字。1.确定无上述溶栓治疗的禁忌症。2.理解溶栓治疗可能出现的并发症，同意进行溶栓治疗。患者及家属签名:谈话医师：关系：谈话时间与地点：