胰岛素治疗进展和使用技巧.

糖尿病胰岛素治疗进展及使用技巧四川省人民医院内分泌科包明晶胰岛素的类型2糖尿病胰岛素治疗的进展3胰岛素使用技巧4胰岛素的概述1内容胰岛素:历史1921年:加拿大科学家Banting、Best发现并提纯胰岛素。1922年:胰岛素首次应用于糖尿病的治疗。1923年:胰岛素上市。诺贝尔医学和生理学奖授予胰岛素的发现者BantingBest胰岛素:合成与分泌胰岛ß细胞最初生成胰岛素原，后经分泌小泡运送到细胞膜，由胞吐作用经细胞膜释放入血。释放过程中脱去一段C肽，形成A、B链结构的胰岛素。血液中内生胰岛素和C肽的比例是对等的。胰岛素原C肽B链A链C肽B链胰岛素:在靶组织能量代谢中的作用糖原异生糖原合成脂肪生成脂肪组织横纹肌肝脏葡萄糖摄取糖原合成蛋白合成胰岛素葡萄糖摄取脂肪生成脂解作用胰岛素:在全身组织器官中作用调节代谢抗凋亡抗炎降低血糖调节脂代谢调节蛋白代谢改善胰岛β细胞功能保护血管平滑肌细胞保护心肌细胞保护肝细胞缓解胰岛素抵抗抑制动脉粥样硬化改善血液高凝状态胰岛素：在糖尿病治疗中的地位不可动摇几乎所有的糖尿病患者最终都需要胰岛素治疗胰岛素各种类型的制剂日益增多，可满足不同需求胰岛素注射笔和胰岛素泵使注射更趋简单糖尿病专科护士和糖尿病教育团队得到普及患者对胰岛素的接受度明显提高胰岛素的类型2糖尿病胰岛素治疗的新进展3胰岛素使用技巧4胰岛素的概述1内容药用胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素1996人胰岛素类似物1938精蛋白锌胰岛素1953长效胰岛素常用胰岛素：按作用时间分类超短效（速效）人胰岛素类似物：赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）短效胰岛素（R)可溶性胰岛素：动物普通胰岛素人胰岛素：优泌林R,诺和灵R,甘舒霖R中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素（NPH）,优泌林N,诺和灵N,甘舒霖N长效胰岛素鱼精蛋白锌悬浊液：PZI长效人胰岛素类似物：地特胰岛素（诺和平）、甘精胰岛素（来得时、长秀霖）常用胰岛素：作用特点中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.11胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10～15min1～2h4～6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰岛素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h长效胰岛素（PZI）3～4h8～10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2～3h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3～4h3～14h长达24h预混胰岛素（30R、70/30）0.5h2～12h14～24h预混胰岛素（50R）0.5h2～3h10～24h预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）10～20min1～4h14～24h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素25）15min30～70min16～24h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素50）15min30～70min16～24h常用胰岛素：作用持续时间12速效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素胰岛素类似物人胰岛素预混胰岛素类似物中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)长效人胰岛素：鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)长效胰岛素类似物:Detemir，Glagin预混人胰岛素常用胰岛素：按制备来源分类动物胰岛素动物普通胰岛素低精蛋白锌胰岛素（NPH）精蛋白锌悬浊液（PZI）人胰岛素基因重组人胰岛素：优泌林R/N,诺和灵R/N,甘舒霖R/N预混基因重组人胰岛素：优泌林70/30/50,诺和灵30R/50R,甘舒霖30R/50R胰岛素类似物速效胰岛素类似物:赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）预混胰岛素类似物:优泌乐25,诺和锐30长效胰岛素类似物：地特胰岛素（诺和平）、甘精胰岛素（来得时、长秀霖）目前常用的人胰岛素、胰岛素类似物餐时短效人胰岛素－诺和灵R,优泌林R,甘舒霖R基础中效/长效人胰岛素－诺和灵N,优泌林N,甘舒霖N诺和平、来得时、长秀霖预混制剂－优泌乐25，优泌林70/30，优泌乐50诺和灵30R,诺和锐30，诺和灵50甘舒霖30R，甘舒霖50R主要负责控制夜间及空腹血糖主要负责控制餐后血糖同时负责控制餐后及空腹夜间血糖各种胰岛素的优缺点优点：免疫原性最低、疗效确切，副反应少缺点：30分钟起效轻度低血糖事件发生率和类似物相当优点：价格便宜缺点：免疫反应发生率高胰岛素耐药血糖波动大注射部位脂肪萎缩水肿优点：15分钟起效，餐后血糖控制好严重低血糖事件发生率较低夜间低血糖发生少缺点：价格较高动物胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物胰岛素的类型2糖尿病胰岛素治疗的新进展3胰岛素使用技巧4胰岛素的概述1内容糖尿病胰岛素治疗：涉及更多的环节中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.17药物选择治疗方案注射装置注射技术自我血糖监测根据血糖监测结果所采取的行动胰岛素治疗方案遵循“三步阶梯治疗”1.起始治疗，开始胰岛素治疗2.基础-追加治疗，调整剂量使患者达到最大受益3.强化治疗，调整胰岛素治疗方案，强化控制血糖2011年中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范一.胰岛素起始治疗：时机和方案推荐1.DiabetesCare2012;35(Suppl1)2.DiabetesCare2009;32:193.3.GlobalguidelineforType2diabetes.2005.4.CanadianJournalofDiabetes2008;32(Supple1)5.GuidanceonthemanagementofType2Diabetes.2011.7.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.19学术组织胰岛素起始时机起始胰岛素方案ADA20121在生活方式干预和二甲双胍基础上HbA1c7.0%；新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者基础胰岛素ADA/EASD20092在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类药物的基础上，血糖仍然不达标（HbA1c7.0%)基础胰岛素，2-3个月后HbA1c7.0%加用餐时胰岛素IDF西太平洋区20053最大剂量口服降糖药HbA1c6.5%；体重明显下降；不确定糖尿病诊断分型基础胰岛素加拿大20084A1C≥9%或有高血糖失代偿表现基础胰岛素，建议长效胰岛素类似物替代NPH新西兰20115生活方式及口服药治疗，HbA1c6.5%基础胰岛素台湾地区糖尿病学会20086新诊断HbA1c9.0%;口服药治疗不达标(HbA1c7.0%)基础胰岛素CDS20107较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0％时；无明显诱因的体重下降；血糖较高的初发T2DM基础胰岛素或预混胰岛素中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.20明确强调：胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素的起始治疗：可选用基础胰岛素或预混胰岛素2012.4.19.ADA和EASD关于2型糖尿病高血糖处理的共同声明1、基础胰岛素治疗概念和适应症：当生活方式干预+一种或多种口服降糖药仍不能使血糖达标（HbA1c7%）时，即可启用基础胰岛素治疗(NPH、甘精胰岛素、地特胰岛素)起始用药：继续口服降糖药治疗，联合NPH/甘精胰岛素/地特胰岛素睡前注射起始剂量：0.2U/(kg·d)调整用量：根据患者空腹血糖水平每3～5天调整1次根据血糖的水平：每次调整1～4U直至空腹血糖达标1.胰岛素起始治疗：基础胰岛素中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.22基础胰岛素剂量:调整方案（2.4.6.8方案）前两天自我监测的FPG平均值≥10.0mmol/L7.8-9.9mmol/L6.7-7.7mmol/L5.6-6.6mmol/L调整剂量（IU/日）+8+6+4-+2•FPG5.6mmol/L每日1次预混胰岛素：起始剂量：0.2U/(kg·d)，晚餐前注射调整用量：根据患者空腹血糖水平，每3～5天调整1次•每次调整1～4U至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素：起始剂量：0.2～0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前调整用量：根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前用量•每3～5天调整1次，每次调整的剂量为1～4U至血糖达标1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2～3次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制2.胰岛素起始治疗：预混胰岛素中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.24预混胰岛素类似物：剂量调整血糖(mmol/L)胰岛素起始剂量胰岛素剂量调整起始期FPG10早晚餐前各5单位FPG≥10早晚餐前各6单位调整期FPG4减2单位FPG4-6不变FPG6-8增加2单位FPG8-10增加4单位FPG10增加6单位mei每天增加的总量不超过10单位或低于总量的10%1型糖尿病、特殊类型糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠2型糖尿病：基础胰岛素和口服药物联合治疗后血糖控制欠佳初诊2型糖尿病血糖较高围手术期感染需要进餐时间灵活的患者预混胰岛素治疗血糖未能达标预混胰岛素治疗反复出现低血糖二.胰岛素强化治疗：适用人群26胰岛素强化治疗：每日多次注射的强化胰岛素治疗强化治疗：指血糖控制目标严格，调整胰岛素用量时必须行血糖监测，防止低血糖的发生一般要求患者每天注射3-4次胰岛素，即三餐前/加睡前，有条件可使用胰岛素泵胰岛素强化治疗：定义27每日四次胰岛素（餐时+基础胰岛素）：方案：三短一中三短一长三速一中三速一长根据睡前和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量每3～5天调整1次每次调整的剂量为1～4U至血糖达标每日3次预混胰岛素类似物：调整：根据睡前和三餐前后血糖血糖水平进行胰岛素剂量每3～5天调整1次至血糖达标胰岛素强化治疗：方法1.2中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.28持续皮下胰岛素输注（CSII）---胰岛素泵治疗：经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，血糖控制更平稳，低血糖发生的风险更少在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物胰岛素强化治疗：方法3中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.29胰岛素泵的主要适用人群1）1型糖尿病患者2）计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者3）需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者但下述情况不推荐胰岛素泵治疗：酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、伴有严重循环障碍的高血糖患者中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.30胰岛素泵治疗时每日胰岛素总剂量的估计：1.已经一日多次胰岛素皮下注射的患者①使用泵治疗前血糖控制良好，推荐剂量为之前胰岛素总剂量的80％－90％;②使用泵治疗前常发生低血糖，推荐剂量为之前胰岛素总剂量的70％－80％;③使用泵治疗前常高血糖而极少发生低血糖，推荐剂量为之前胰岛素总剂量的100％胰岛素泵治疗时每日胰岛素总剂量的估计：2.未注射过胰岛素的患者①一般的1型糖尿病，从0.5U－1.0U/(千克.天）始。②病史短的1型糖尿病，初始剂量从0.2U－0.6U/(千克.天）始特别瘦小的儿童从0.1U/(千克.天）始。③病情轻的2型糖尿病，从0.1U－0.2U/(千克.天）始。④病情重，病程长，肥胖，有胰岛素抵抗的的2型糖尿病，从0.1U－0.2U/(千克.天）始。3.初诊糖尿病患者：可启动胰岛素治疗中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.33应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，并注意尽量避免低血糖的发生初诊糖尿病患者：立即启动胰岛素治疗的指征1.空腹血糖水平大于13.9mmol/L2.随机血糖大于16.5mmol/L3.HbAlc大于10%（AACE2009年共识HbAc9.0%）4.存在酮症或酮症酸中毒5