老年危重症的营养支持刘幼硕

老年危重症的营养支持——从观念演变到临床实践中南大学湘雅二医院老年病科刘幼硕二OO七年十月老年危重症的营养支持概念•营养支持：指对那些已存在营养障碍和/或因危重症而处于分解代谢亢进状态的患者，以适当方式提供经适当处理过的足够而恰当的营养，为疾病的治疗和康复提供物质基础。•胃肠内营养支持(enteralnutrition,EN)：指含量、配比适宜的营养素经胃肠内(包括经口、鼻管、胃肠造瘘口)给予。•胃肠外营养支持(parenteralnutrition,PN)：指含量、配比适宜的营养素从胃肠外(包括从中心静脉、外周静脉、腹膜腔)给予。老年危重症的营养支持意义改善和逆转老年患者的营养不良状态。改善老年患者的免疫力和应激能力。改善某些老年病的预后。提高老年危重患者的救治成功率及其生活质量是老年危重症整体治疗中不可缺少的一部分。有时甚至是关键性的治疗手段。老年危重症的营养支持存在问题老年危重症如何合理应用营养支持？老年危重症的营养支持历史20世纪70年代以前，无有效的方法。70年代初期国外全肠外营养开始应用于临床。80年代以后，我国营养支持特别是肠外营养也较多地应用于临床。30多年来，营养支持从缺少有效的方法进入到临床可以满意实施的阶段。1967年Dudrick等创用全肠外营养。同期Randell将宇航员用的太空饮食即要素膳应用于临床。形成了现时营养支持的肠外与肠内两大途径。1959年FrancisMoore提出现时标准营养混合制剂中的热氮比。老年危重症的营养支持新起点营养支持的理论与方法更趋完善。机体正常或疾病时代谢的研究也为之增多，了解更为深入。对营养支持的要求也不再停留在维持机体的氮平衡，保持病人的瘦体组织(leanbodymass)。维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能。调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复。营养支持被誉为20世纪后30年医学的一大进展。老年危重症的营养支持新起点高营养(hyperalimentation)一词已不适用。老年危重症的营养支持新起点提出代谢支持(metabolicsuport)观点提供适当的非蛋白质热能降低糖的用量，糖脂比调整到6:4提高蛋白质的供给量防止出现底物限制性代谢，保护和支持器官的结构和功能老年危重症的营养支持能量代谢特点基础代谢率较低，60岁以上每增龄10年，则热量的需要量较成年人少10%~20%。感染、发热、肿瘤、创伤和器官功能衰竭等危重状态下，能量消耗明显增加。老年危重症的营养支持不同疾病患者基础能量代谢(BMR)修正系数病程饥饿术后恶性肿瘤严重感染烧伤修正系数0.85~11~1.051.1~1.451.3~1.551.5~2.0老年危重症的营养支持蛋白质代谢特点蛋白质分解明显加速，出现自身相食现象。骨骼肌的降解率，可增加68%~113%。蛋白质分解增加出现早，持续时间长。迅速导致瘦体组织空虚，并增加糖异生。老年危重症的营养支持糖类代谢特点内源性糖原储备迅速消耗(约1~2天)，糖异生作用加强。糖耐量下降，胰岛素抵抗加重。处理外源性葡萄糖的能力较差，导致血糖增高。完全依靠葡萄糖提供能量将明显加重心肺负担。老年危重症的营养支持脂肪代谢特点机体合成肉毒碱不足，阻碍了长链甘油三酯(LCT)的氧化。动用脂肪不如动员骨骼肌降解迅速。周围组织对脂类的清除、代谢能力减弱。外源性脂类补充过多可抑制巨噬细胞功能，加重肝、肺负荷。老年危重症的营养支持原则：即代谢支持双能源供应能量：即由脂肪和糖类混合供应能量，二者能量比为4:6。减少糖的负荷：每日提供非蛋白质热量≤30~35kcal/kg，每分钟输入葡萄糖≤5mg/kg。维持适当热能与氮量之比：即将提供的非蛋白热能与提供的氮量降至100~150kcal：1g。老年危重症的营养支持方式胃肠外营养基本恢复机体内稳态后开始实施各营养素以“全合一”(allinone)形式同时输注中、低浓度短期输注可由外周静脉输入，否则由中心静脉输入。及时向胃肠内营养过度，但过度期应适当延长老年危重症的营养支持方式胃肠内营养肠道存在或部分存在消化吸收功能时尽量选用全部或部分肠内营养。营养制品浓度从稀开始，1周内逐渐增加至所需浓度，一般为1~1.5kcal/ml。管滴或口服营养制品从慢速(50ml/小时)、小量(50ml/次)开始，管滴保持滴速恒定。注意喂饲温度，鼻饲37℃左右，空肠造瘘管41℃左右。老年危重症的营养支持EN与PN——孰优孰劣？70年代，全静脉营养有“人工胃肠”(artificialgup)之称。80年代，肠内营养的优点逐渐被认识，除供给营养外，它还具有促肠粘膜生长的特殊作用。1995年，Byrne等提出，用生长激素、谷氨酰胺、膳食纤维等促进肠粘膜代偿，改进短肠综合征病人“肠道吸收功能”的“康复治疗”。老年危重症的营养支持EN与PN—孰优孰劣？EN的长处更符合生理有利于防止肠道细菌/内毒素易位有利于防止肠粘膜萎缩有利于防止营养酶系活性退化比较简便、经济、安全、有效，并发症较少老年危重症的营养支持EN与PN——孰优孰劣？EN的难点危重症时受肠道蠕动、消化、吸收功能下降的限制。危重症时营养置管可影响咳嗽、排痰，引起吸入性肺炎，营养管堵塞。危重症时全胃肠内营养可能发生能量、蛋白质供给不足。老年危重症的营养支持胃肠内营养支持并发症及防治并发症原因防治吸入呼吸道喂养管移位至胃，胃排空延缓检查管端位置，重插检查胃残留的体积鼻、咽、食道损伤管径粗与质硬改用细软喂养管喂养管堵塞肠内营养粘稠，药品未研碎，输毕未冲洗采用粘度低的肠内营养液，输毕以水冲管腹泻吸收不良高渗溶液开始输注时速率太高乳糖不耐受症抗生素治疗导致菌群失调溶液污染血清白蛋白低采用低脂肪要素肠内营养改用等渗液或稀释后用降低速率，改用连续滴注采用无乳糖肠内营养服用乳酸杆菌制剂无菌配制及转移，悬挂时间不超过8h输注人白蛋白呕吐、恶心速率太快减慢，胃内速率为50ml/h，小肠为25ml/h，以后每日增加25ml/h倾倒综合征高渗液入小肠降低速率与浓度便秘水分摄入不足膳食纤维不足卧床多饮水补加膳食纤维2~5g/d鼓励活动低糖血症在治疗高糖血症时，突然停止喂养逐渐降低喂养速度老年危重症的营养支持EN与PN—孰优孰劣？PN的长处能较快地满足营养需要易于计算热能和各种营养素的量对胃肠无功能及禁忌进食者，是唯一选择老年危重症的营养支持EN与PN——孰优孰劣？PN的难点危重症较易发生感染并发症，如穿刺处感染、血行感染和营养液污染。危重症长期使用较易发生肠道细菌/内毒素易位。危重症使用不当较易发生淤胆和肝功能损害。危重症使用不当较易发生代谢并发症，如高血糖、低血糖、高渗性非酮症昏迷、代谢性酸中毒。老年危重症的营养支持胃肠外营养支持并发症及防治并发症原因防治中心静脉置管的并发症气胸、血胸、空气栓塞操作不规范，解剖变异规范操作，熟悉解剖血栓形成、肺梗塞凝血异常掌握穿刺禁忌症感染并发症导管败血症皮肤、营养液、导管等感染无菌操作内源性败血症使用广谱抗生素免疫力低下长期PN导致肠道细菌易位掌握抗生素使用原则辅助免疫治疗添加谷氨酰胺代谢并发症高渗、高血糖或低血糖与输注高渗葡萄糖有关正确使用胰岛素、补液、监测高血氨、高氯性代酸与输注氨基酸有关注意输入氨基酸的量和总氮量必需脂肪酸缺乏、胆汁淤积、脂肪超载与输注脂肪乳有关注意输入脂肪乳的量和品种老年危重症的营养支持AIO处方1号——用于一般分解代谢液体量(ml)非蛋白热卡NPC/N脂肪(g)糖(g)氮(g)渗透压(mOsm/l)PH输注途径30%英脱利匹特2507207511.4%乐凡命500910%葡萄糖注射液1500630150力太1003.9水乐维他1-4vial维他利匹特10安达美10格利福斯1010%Nacl4010%Kcl4010%葡萄糖酸钙3725%硫酸镁3Total25001350104.77515012.9约7115.67周围静脉老年危重症的营养支持AIO处方2号——用于一般分解代谢液体量(ml)非蛋白热卡NPC/N脂肪(g)糖(g)氮(g)渗透压(mOsm/l)PH输注途径20%英脱利匹特250480508.5%乐凡命500710%葡萄糖注射液1000420100水乐维他1-4vial维他利匹特10安达美10格利福斯1010%Nacl4010%Kcl4010%葡萄糖酸钙3725%硫酸镁3Total2900900128.6501007约3855.8周围静脉老年危重症的营养支持AIO处方3号——用于一般中重度分解代谢液体量(ml)非蛋白热卡NPC/N脂肪(g)糖(g)氮(g)渗透压(mOsm/l)PH输注途径20%力能中长链5009601008.5%乐凡命10001450%葡萄糖注射液5001050250力太1003.9水乐维他1-4vial维他利匹特10安达美10格利福斯1010%Nacl4010%Kcl4010%葡萄糖酸钙3725%硫酸镁3Total22502010111.710025017.9约11875.6中心静脉老年危重症的营养支持AIO处方4号——用于中重度分解代谢液体量(ml)非蛋白热卡NPC/N脂肪(g)糖(g)氮(g)渗透压(mOsm/l)PH输注途径30%英脱利匹特2507207511.4%乐凡命500950%葡萄糖注射液5001050250力太1003.9水乐维他1-4vial维他利匹特10安达美10格利福斯1010%Nacl4010%Kcl4010%葡萄糖酸钙3725%硫酸镁3Total15001770104.77525012.9约15565.57中心静脉老年危重症的营养支持肠道功能——从局部到全面•20世纪80年代以前，认为肠道的主要功能是消化吸收。•“肠衰竭”亦被定义为“肠道功能下降至不能维持消化、吸收营养的最低需要量”，显然将肠功能局限于消化和吸收方面。•80年代以后，在临床工作中已认识到肠粘膜屏障功能的重要性。•肠细菌易位(enteralbacterialtranslocation)在导致危重病人病理生理改变中有着显著的全局性的作用。•肠粘膜屏障功能已被认为是肠道的另一个重要功能，特别是许多危重病人后期并发的感染，出现肠细菌易位是主要的根源。老年危重症的营养支持肠道细菌易位的证据•由Fine及同事在20世纪50年代提出。•70年代，Berg及合作者提出是细菌易位导致了全身感染和机体远隔部位感染。•Krause等自己食入白色念珠菌悬浮液老年危重症的营养支持肠道细菌易位的证据•MacFie(1998)对448例择期剖腹手术的病人，从淋巴结、肠粘膜和周围血培养中，发现有15.4%的阳性，术后这些病人中有41%发生脓毒症(sepsis)，较培养阴性病人的14%发生率为高。老年危重症的营养支持肠道细菌易位的证据•Starzl研究所(2001)在50例肠移植病人，如果同时在肝活检与血、粪培养出同一种细菌时，则认为是肠细菌易位，共有22例41次，其中16次同时出现急性排斥。老年危重症的营养支持•肠道细菌易位的原因–肠道机械屏障破坏–免疫功能紊乱–肠道菌样异常生长–肝脏功能障碍老年危重症的营养支持肠粘膜屏障的保护•改善病人全身营养状况–肠外营养–肠内营养–特殊营养•谷氨酰胺、表皮生长因子、胰岛素样生长因子(IGF-1)、重组人生长激素(rhGH)、其他：水溶性羟二基纤维素。老年危重症的营养支持肠粘膜屏障的保护•防止肠粘膜屏障破坏–改善胃肠粘膜低灌流状态，清除氧自由基–拮抗/灭活内毒素的作用–阻断巨噬细胞受内毒素激活释放的细胞因子老年危重症的营养支持肠粘膜屏障的保护•改善肠道微生态环境–选择性消化道去污染–保持胃肠道PH值–应用微生态制剂老年危重症的营养支持营养支持与营养药理学•以前的营养支持是为了给饥饿、消耗性病人补充营养。•在危重老年病人中过高的营养既无用且有害。•要想改善危重老年病人的营养支持效果，必须注重具有特殊作用的营养物质的辅助疗法，。•目的是对危重病人作生理、代谢、免疫等多种方面调理，以保证